同志们这次党风廉政建设推进会，是在卫生系统认真贯彻落实县委全会、县两会和县纪委全会的关键时刻召开的一次重要会议。
充分反映出卫生局党委对党风廉政建设和反腐败工作的高度重视。
刚才，王科长就如何加强党风廉政建设工作进行了讲座。
王科长的讲座，具有很强的理论性、针对性和指导性，对深入贯彻落实党中央、省市县委反腐倡廉一系列指示精神，对于进一步加强卫生系统党风廉政建设和反腐败工作都具有十分重要的意义，我们要认真学习领会并在实际工作中加以贯彻落实。
结合卫生系统党风廉政建设等方面的情况，我讲两点意见。
一、提高认识，准确定位卫生工作面临的形势和任务只有准确地判断形势，才能正确决策，才能找准下步努力的方向。
就当前卫生系统的发展形势来看，成效有目共睹。
正如我们所总结、县委政府所肯定的那样，经过近些年来的努力，我们的基础设施建设加强、综合医疗条件不断改善；体制改革深入推进、综合服务能力不断提高；三级网络初步成型，服务覆盖范围不断扩大；应急救治准备充分、公共卫生监管力度加大；妇幼保健迈上台阶、妇女儿童健康有所保障；疾病预防推进有力、免疫防控防治有序开展；补助减免规范有序、新农合参合率逐年递增；组织建设创新推进、党风廉政建设亮点频频。
这些成绩，既是县委政府和上级主管部门坚强领导的结果，也是包括在座各位在内的卫生系统全体干部职工团结协作、苦干实干的结果。
成绩可喜可贺。
在看到成绩的同时，我们也要看到，我们也还存在很多不足。
综合分析我们当前的情况，基层基础薄弱、设施设备落后的状况并没有彻底改变；专业人员不足、高新人才紧缺的状况并没有彻底改变；和谐氛围不浓、团结协作不够的状况并没有彻底改变；宣传报道不够、对外形象不好的状况并没有彻底改变。
因为基层基础薄弱、设施设备落后，导致卫生服务有心无力，与群众需求相比较还有较大差距；因为专业人员不足、高新人才紧缺，导致重大疾病无法诊治，患者严重外流而自身发展举步维艰；因为和谐氛围不浓、团结协作不够，导致系统内部各部门之间划地为界各自为阵，说到工作爱说你们的，涉及利益爱说我们的，很少听说大家的，难以形成合力，更说不上抱团发力；因为宣传报道不够、对外形象不好，导致我们的困难不被领导所重视、艰辛不被同志所理解、贡献不被群众所知晓。
很多领导认为我们工作轻松无压力，很到单位认为我们利益丰厚有赚头，很多群众认为我们白衣天使是蛀虫！也许我说得严重了一些，但绝对不是危言耸听！同志们，俗话说好汉不提当年勇，鲜花掌声只能说明过去，最重要得失要敢于面对现实，敢于正视差距，敢于挑战自我，敢于开创未来！今天我们在此召开党风廉政建设工作会议，就是要找准问题之根源，寻求破解之策略，以促进工作再上一个台阶。
二、廉洁勤奋，以崇高的道德境界为卫生系统争光正名刚才说到，经过近些年的艰辛努力，我们卫生系统取得了长足发展，取得了可喜成绩，可以说，我们进入了历史发展的高峰期。
但因为多种因素的影响和制约，我们也还存在一些不足。
换而言之，我们是有作为的，有贡献的，但遗憾的是，我们的作为和贡献被消融了，被埋汰了。
究其原因，除了我们的宣传工作力度不够之外，少数的或者个别的同志，言辞谈吐、行为态度、党性修养等方面的差距，严重影响了我们卫生系统白衣天使的圣洁形象。
作为一个医务工作者，我们的实践是以活生生的人为基础的，坚持以人为本的发展观，要求我们处处为病人着想。
可能现在我们的医疗水平不是很高，硬件设施不是很好，但是我们首先必须明白一点，作为一名医生，放在第一位的不是医术，而是医德、境界。
在此，我就作为一个医务工作者所应该具备的道德境界，谈一点感受和体会。
我们医务工作者是干什么的？什么是医务工作者？古之圣贤说夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明达理不可任也，非廉洁淳良不可信也。
凡大医者，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。
记得退伍军医毕淑敏的著名文章《拯救乳房》里有一段精彩话语你听到过一个医生对病人说过感激的话吗？感谢你让我练了技艺，增长了知识，虽然你死了，但你把经验教训留给了我，让我发表了论文，评上了职称，涨了工资，娶了老婆，有了汽车和住房……这是毕淑敏借病人之口评述医生。
其实她想要说的是，病人对医生要有颗感恩的心，而医生对病人更要有颗感恩的心。
商人说顾客是上帝，医务作者而言，患者就是上帝。
就患者个别而言，是他需要医务工作者，但就患者群体而言，就是医务工作者需要他们。
这个道理很简单一个没有患者需要的医务工作者是不必存在的。
因此，我们不仅只是要学医学知识，更要学到做人的真谛，而不只只是做医生的真谛！这是医生境界升华的一种体现。
医务工作者所应该具备怎样的道德境界？王国维的《人间词话》有一段很著名的话古今之成大事业、大学问者，必经过三种境界昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。
此第一境也。
衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。
此第二境也。
众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。
此第三境也。
王国维相当深刻地描述了做事业和学问的三个阶段，而这三个阶段又是层层递进的，以无意而得之的境界为最高。
王国维所讲的，是做学问的三种境界，比之我们，那就是对待事业的三种境界。
哲学家冯友兰在《新原人》中说我们可以把各种不同的人生境界划分为四个概括的等级。
它们是自然境界，功利境界，道德境界，天地境界……前两者是自然的产物，后两者是精神创造。
自然境界几乎不需要觉解；功利境界，道德境界，需要较多的觉解；天地境界则需要最多的觉解。
道德境界有道德价值，天地境界有超道德价值。
当然，能达到天地境界的不是神仙佛祖，也得是像孔夫子、老子、庄子、孟子那样的人，平常人难以企及。
医务工作者是常人，只需达到自然境界、功利境界、道德境界即可。
医务工作者是做人、做学问、做技术的职业，我的理解，应该有这么三种境界。
第一境界是自然学习境界，处于用手治病的境界。
这是从医的初级阶段，也是以医为谋生手段的阶段，这是大多数基层年轻医生所处的阶段。
这时，临床经验少、医术有限，在老医生的指导下工作，学习执行现成的诊疗常规，不出差错，按部就班，循规蹈矩，还要不断学习、应付考试。
虽然已开始学习分析病例特点，但缺乏因人而异因病而异的治疗措施，难以创新。
第二境界是敬业功利境界，处于用脑治病、用心治病并用的境界。
这时经验丰富了，技术娴熟了，能够对病人做具体分析，抓住主要矛盾，优选诊疗方案，应用最新的研究成果，改进手术方式，提高疗效；担负繁重的医疗、教学、科研任务，处理医患关系和谐；兢兢业业，功利心、上进心强，积极争取逐级晋职称。
衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴，这一境界具有一定的创新精神，但还难达更高的水平。
第三境界是大医精诚境界，即无意而得之的境界。
这种医生已了悟人生的终极价值，怀着一颗博爱之心，具有很高的人文修养，以人为本是其行动原则；医术炉火纯青、出神入化，看他们手术简直是艺术享受；超越了功利，成了某领域的泰斗，使众医生高山仰止，其创新的一招一式被以其名命之，一言一论成了教科书上的学说和新理论。
进入这种境界的医生，不知道我们县内有没有，如果没有，希望不远的将来会有。
我们当然不能要求我们的医务工作者一下子就达到第三境界。
但首先必须达到第一境界，这是达到第二境界和第三境界基础。
同志们，为什么要在党风廉政建设推进会上讲医务工作者的境界？因为医务工作是健康所系、性命所托。
当前正处于社会转型时期，面对滚滚的商品经济红尘，医生也如同常人一样会迷茫、会失去方寸，其境界也会有波澜起伏。
我们在此警醒我们自己，做到警钟长鸣。
我衷心希望我们的每一个医务工作者，都能做到蝇营狗苟的事情不做、艰苦奋斗的作风不丢、吃苦耐劳的精神不减、甘于奉献的传统不变，始终以高度的政治觉悟、坚定的理想信念、崇高的精神境界、良好的道德修养，除人类之病痛，挽膏肓之生命，助健康之完美，维护卫生系统的圣洁和荣誉。
我坚信，只要我们团结协作，就一定能把卫生事业打造成领导高度重视、社会普遍关注、群众广泛赞同、社会反映良好的民心事业。
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
