附表 21 医疗机构诊疗科目设置申请书
被申请机关:潍坊市卫生局 设置单位（人）：诸城市妇幼保健院
联系人：王秀强 地址：诸城市东关大街 343 号
联系方式：0536-6212143 申请 诊疗 科目
口腔科
拟
设
置
情
况 人
员 医师人员数 2 高级职称
人 中级职称
2 人
护士人员数 3 高级职称
人
中级职称
人 其他人员数 1 高级高级
人 中级职称
人 房屋 建筑面积 61.41
平方米 使用面积 52.2
平方米 床位（牙椅）数 2 设 施 设 备 牙椅 2 把，口腔内窥镜 2 台，消毒锅 1 台，数字牙片机 1台，根管测量仪 1 台，登士柏光固化机 1 台，超声波清洗器 1 台，手机注油机 1 台，封口袋 1 台，无痛局麻仪 1台，超声波洁牙机 1 台，
专 业 技 术 口腔内科、口腔外科、口腔修复、口腔正畸、口腔预防。
口腔保健
提交文件目录：
1、诸城市妇幼保健院申请文件； 2、诸城市卫生局同意设置的正式文件； 3、设置可行性研究报告（含拟设诊疗科目人员、房屋、设施设备、床位及技术等详细情况）； 4、拟设诊疗科目业务用房建筑设计平面图； 5、《医疗机构执业许可许可证》副本复印件。
设置单位（人）：
（章）
年
月
日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设诊疗科目的医疗机构；3.地址：填写医疗机构的法定地址；4.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 5.床位(牙椅)：填写拟设诊疗科目床位数、牙椅数； 6.提交文件目录：按照潍坊市卫生局规定内容及顺序填写。
潍坊市卫生局制
（正反面打印）
