违纪学生谈话记录表（
年第
号）
被谈话人姓名
性 性
别
院 系班级
学号
时间
谈话人
地点
系 联系 xxx
被谈话方接受通讯方式（xxx
或网络）沟时 通时 xxx
号码或 xxx 号 号
采用通讯方式沟通时在场
证明人
谈话 原因：
：
改进意见和建议：
备 备 注 注 1、 、 警告、严重警告、记过处分 “谈话人”需为 院 系 学工负责人；留校察看处分由教务处 或学生处与院系党总支书记一起谈话；开除学籍处分及退学处理由教务处、学生处等相关处室负责人，与院系党总支书记、学工负责人、辅导员一起谈话。所有谈话工作人少 员至少 2 人，1 人谈话，1 人记录。
2 、“被谈话人”应为违纪学生本人。
3 、若无法与违纪学生面谈，可做通讯方式（xxx
或网络）沟通记录。
4 、此表应为原始工作记录，多者可用“表一”“表二”标注。
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5 、谈话记录表原件编号后交教务处或学生处分审核，复印件由院系存档。
6、 、在 表格在 xxx 医学院 xxx 教务处 “ 下载 专区 ” 栏下载。
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