广州 X XX 医院
入院记录
病区：综合住院病区
姓名：冯小君
性别：
女 年龄：
44 岁 床号：22
住院号：001188
姓 名：
冯小君 出 生 地：
广东省广州市 性 别：
女 职 业：
无业 年 龄：
44 岁 入院日期：
2019-01-21 16:09:46 民 族：
汉族 记录时间：
2019-01-21 16:09:46 婚姻状态：
已婚 联系方式：
病史陈述者：
本人 可靠程度：
可靠
主诉：反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天。
现病史：患者于 3 个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。2018 年 12 月 24 日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用 2-3 块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2019 年 1 月 2 日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1 月15 日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾 4-5 块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。
既往史：患者 2001 年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术。6 年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。否认“高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤及输血史。未发现药物及食物过敏史，预防接种不详。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好。
月经史：平素月经规则，周期 28-35 天，经期 5-7 天干净，经量正常，偶有痛经史，患者于 6 年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
婚育史：已婚，配偶体健，G2P2，足月顺产一胎，2001 年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
体格检查 T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：108/68mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。
其它全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部无充扁桃体无肿大。心率 85 次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。
专科情 况：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：
1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病 医师签名：
2019-01-21 18：30
首次病程记录 患者，冯小君，女，44 岁，因“反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天”而收入我科。
（一）病例特点：
1、患者已婚女性，44 岁，G2P2，足月顺产一胎，2001 年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在。6 年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。
2、患者于 3 个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。2018 年 12 月 24 日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用 2-3 块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2019 年 1 月 2 日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1 月 15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾 4-5 块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。
3、入院体检：T：36.5℃，P：85 次/分，R：20 次/分，BP：108/68mmHg，神志清，一般情况良好，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。
4、专科情况：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。
5、辅助检查：暂缺。
（二）初步诊断及诊断依据：
初步诊断：1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病 诊断依据：1、患者女性，44 岁，因“反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28天”收入我科。2、妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。3、患者 6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
（三）鉴别诊断：
1、子宫或附件的器质性病变：子宫或附件的器质性病变，也可导致阴道不规则流血，行生殖 B 超进一步明确 。
2、宫颈上皮内瘤变：可无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇检后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶，行 TCT、HPV 及电子阴道镜检查可协诊。
3、妊娠相关疾病：妊娠相关疾病例如流产、宫外孕，也可有阴道不规则流血，可有或无腹痛，查血 HCG 可协诊。
（四）诊疗计划：
1、按妇科常规护理，二级护理，普食。
2、入院后完成相关检查：如血常规、血型、凝血分析、肝、肾功能、传染病三项、TCT、HPV 及 B 超、心电图等检查。
3、予静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-22
09：00
李 xx 主任医师查房记录 患者冯小君，女，44 岁，因“反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天”入院。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。辅助检查：暂缺。查体：
一般情况良好，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。初步诊断为：1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病，入院后完善相关检查，现患者阴道流血同前，下腹隐痛，腰骶坠胀，无头晕头痛，无恶寒发热，无面色苍白等不适。精神一般，胃纳，大小便正常。李 XX 主任医师查房后同意目前诊断，分析并指示：患者阴道流血时间长，曼月乐环上环期限为 5年，患者既往有不规则阴道流血病史，考虑环已过期，建议取环术+分段诊刮术，进一步明确阴道不规则流血原因，患者及家属不同意，要求继续口服止血药及静滴止血针治疗，继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-23
16：00 今日查房，患者自诉阴道流血较前减少，下腹疼痛较前减轻，无腰酸腰疼，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷心慌等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。检查结果回报提示：血常规：正常；血型 A 型；RH 阳性；肝、肾功能：ALT、RGT 偏高，血脂 6 项：TG、TC 偏高；血糖：↑16.42mmol/L；糖化血红蛋白：↑8.25%；风湿二项、凝血分析：未见异常；FSH3.52mIU/mL; LH 1.29mIU/mL；PRL 133.45uIU/mL；P1.6ng/mL。尿常规：尿糖 4+、潜血 3+；尿 HCG：阴性；白带常规：清洁度 IV、白细胞计数++；心电图：正常心电图；B 超：脂肪肝；宫内节育环，位置正常；宫内膜回声欠均匀；宫颈多发囊肿；胆、胰、脾、双肾、输尿管及膀胱未见明显异常。1、患者 TG、
TC 偏高，结合消化 B 超：脂肪肝。建议患者清淡饮食，少食动物内脏及肥腻食物，嘱定期复查。并增加诊断：1、高脂血症 2、高胆固醇血症 3、脂肪肝。2、血糖、糖化血红蛋白均提示偏高，追问病史，患者否认有糖尿病病史，平素无定期监测血糖情况，嘱低糖低脂饮食，2 天后复查 3、继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-24
09：00
今日查房，患者阴道流血量少，暗红色，用 1-2 块卫生巾/日，偶感下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。UU+MH培养+药敏结果回报：UU、MH 阳性；TCT：无上皮内病变或恶性病变，炎性反应性细胞改变，建议一年后复查；HPV 提示：阴性；患者反复下腹疼痛时间长，伴腰骶坠胀，查 UU、MH 阳性，考虑炎症时间长，根据药敏提示，予加静滴左氧氟沙星抗感染治疗，并增加诊断：支原体感染，继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-25
09：00
今日查房，患者阴道流血较前明显减少，暗红色，用 1-2 块卫生巾/日，偶感下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。考虑患者环已过期，无治疗作用，B 超提示：子宫内膜回声欠均匀，不排除子宫内膜病变可能。再次建议取环术+分段诊刮术，并送病检，进一步明确阴道不规则流血原因，患者及家属不同意，已交代患者病情，患者及家属明白，要求继续口服止血药及静滴止血针治疗，愿一切后果自负。继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。因患者血糖偏高，今特邀内科何佳勇主治医师会诊，作进一步诊治。
医师签名：
2019-01-26 09：00
今日查房，患者阴道流血较前明显减少，暗红色，用 1 块卫生巾/日即可，下腹疼痛较前明显减轻，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。今晨空腹血糖：15.7mmol/L，昨日请内科何佳勇主治医师会诊记录：根据患者血糖情况，可确诊“糖尿病”，建议口服二甲双胍 0.5g tid、
阿卡波糖片（拜唐苹）50mg tid 降糖治疗并密切监测血糖，嘱低糖低脂饮食。予患者密切监测血糖（空腹血糖、餐后 2 小时血糖情况），并继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。
医师签名：
2019-01-27 09：00
今日查房，患者阴道流血基本干净，仅小便擦拭时可见，下腹疼痛较前明显减轻，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。今晨空腹血糖：12.4mmol/L。患者血糖控制情况不理想，嘱出院后到上级医院内分泌专科就诊，并继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid、二甲双胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐苹）50mg tid 等降糖治疗。
医师签名：
2019-01-28 10：00
今日查房，患者自诉昨晚至今晨未见阴道流血，下腹疼痛基本缓解，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。今晨空腹血糖：5.3mmol/L。继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid、二甲双胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐苹）50mg tid 等降糖治疗。
医师签名：
2019-01-29 10：00 患者道流血已干净，无下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。今晨空腹血糖：6.6mmol/L，患者及家属要求出院，予办理。嘱出院后：1、低糖低脂饮食，加强锻炼；2、定期监测血糖情况，建议出院后到上级医院内分泌专科就诊；3、1 个月后 UU+MH 培养+药敏及定期复查血脂 6 项、肝功 12 项、消化 B 超等；4、出院后若再次出现阴道流血量多或超过 7 天未干净，即回院就诊；5、不适随诊。
医生签名：
