摘 要 我国新型农村合作医疗制度采用以大病统筹为主、兼顾小额门诊的补偿方式，这种偏向”风险型”的补偿方式有利于农村医疗改革的发展，但是在实际运行中也存在一定的问题，本研究以武汉市洪山区为案例，旨在了解新型医疗合作制度实施现状、农民的需求。调研结果显示，73%的参合农民希望政府更多的关注小病问题，39%的农民认为本村医疗设施和服务人员态度需要改善。因此本文认为，制度、管理等各方面需要形成合力现状才能改善。
关键词 新型农村医疗合作 补偿方式 洪山区
中图分类号：F323 文献标识码：A
农村新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的农民医疗互助共济制度。我国采取以大病统筹为主、兼顾小额门诊的统筹方式，将重点放在保大病上。自1996年起，“三农”问题引起广泛关注，其中农村医疗是其中之重，医疗制度的统筹方式显示了医疗制度的方向和重点关注的对象。
2002年10月，党中央、国务院提出要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。从2003年起，全国部分县（市）开始进行新医合试点，至2010年覆盖率达到了80%。理论界众多学者也对其统筹补偿方式进行了研究。潘林在探讨了新型农村合作医疗制度的若干理论问题，并提出其运行中存在 “保大放小还是保小放大”的问题，指出在中等发达地区，三种农村使用医疗制度中，“大病统筹”较为可行；张德元认为在实行过程中存在 参与主体缺位、制度供给结构过于复杂、村卫生室（所）规范程度低、乡（镇）卫生院功能错位等制度性缺陷问题。
以大病统筹为主的统筹方式是否真正地满足了农民的需求？相关的支付标准是否和农民的生活水平、当地社会经济状况相适应？为此，本文以武汉市洪山区为例，进行实地调研，从实际出发来探讨现行统筹补偿方式存在的问题和出路。希望在前人研究的基础上，弥补研究空白。
一、新型农村合作医疗制度统筹方式的概述
（一）新型农村合作医疗制度及统筹方式的定义。
新型农村合作医疗制度简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
新型农村合作医疗制度的统筹方式是指对新型农村合作医疗的统筹所采取模式。我国采取的是“大病统筹”的方式，其原则是互助互济，风险共担；保证基本医疗；国家、企业、个人三者合理负担。目的是为了解决农村因病返贫的现象。
（二）政策法规的沿革。
1、传统合作医疗的兴起（20世纪50年代至70年代末）。
建国初期，限于当时国家的财力，国家对农村合作医疗采取了“农村医疗制度社区办”的发展路径。20世纪50年代初，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。
1955年农村合作化高潮时期，山西、河南等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，解决看不上病的问题。这种自发性的、短暂的互助互济形式标志着在我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗保健制度。
1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案）。
2、传统与新型的过渡（20世纪80年代至90年代末）。
20世纪80年代初期，农村开展经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制，集体经济逐渐解体，以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源，合作医疗大面积解体，濒临崩溃。从1990年开始，中国进入社会主义市场经济体制建立阶段，中国对合作医疗的恢复与重建进行了艰难的探索。
1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。
1997年1月，中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》，要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”
3、新型农村合作医疗建立与发展（2000年至今）。
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年起在全国部分县（市）试点。
2008年3月，湖北省开始按《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》开展试行工作。
二、现行统筹方式的现状与分析
（一）政策运行情况评估。
武汉市洪山区包括：和平街、洪山街、建设乡、青菱乡、花山镇、左岭镇、天兴乡等10个部分。本区共有12个区外医疗机构、2个区级定点医疗机构和6个乡镇定点机构，均采取“以大病统筹为主”的方式。2010年，武汉市洪山区开展合作医疗乡(镇)数11个、开展合作医疗行政村数158个、参加合作医疗户数46580户、共有12.97万人参与农村新型医疗合作（其中五保户272人、特困户5438人），家庭账户共87.86万元，全部上缴财政数额共为421.07万元。
（二）政策运行现状与分析。
新型农村医疗合作制度的实施，对于广大农民而言，一定程度上改善了他们因得大病重反贫困的现象。我们可以看到政策的效果和有益性，但是在实施的过程中其统筹方式也不免存在着一定的问题，通过实地调查，从以下几个方面来揭示运行中的问题：
1、统筹方式涵盖范围。
参合农民人均筹资水平为150元，门诊补偿分为家庭账户和门诊统筹两种形式。 新农合门诊统筹实行“县级统筹管理、乡镇独立核算”的管理体制，即门诊基金全县统一管理，分乡镇独立核算基金筹集、使用情况。以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，对参合农民普通门诊发生的医药费用按比例进行补偿，每日限额，年度封顶。
普通门诊费用补偿不设起付线，乡、村两级定点医疗机构的门诊医疗费用按20～30%的比例补偿，每日门诊补偿封顶额定为6～15元。
2、政策与农民需求。
（1）农民的政策态度
89%的农民认为实施新型农村医疗合作制度有必要（其中有63%的人认为自己的生活状况因此得到改善了，16%的人认为生活状况没有得到改善）、11%的农民表示自己不够了解相关制度的具体内容。
此种结果产生的原因，一方面是宣传力度还不够、宣传的重点侧重于要农民参加医疗合作，而忽略了强调新型医疗合作的内涵与本质以及走访到户的宣传落实；另一方面，以“大病统筹为主、兼顾门诊的统筹方式”让一小部分农民无法受惠。
（2）农民的收入状况。
收入方面：武汉市洪山区农民家庭年总收入与家庭青壮年人口基本成正比，三口之家年总收入平均为3.95万元；五口之家平均为5.86万元/年·每户，八口之家平均为8.76万元/年·每户。支出方面：农民家庭年支出与家庭总人口成正比，人口越多则支出越多。从支出结构来看：绝大多数支出用于日常开支、医疗方面的开支占到13%、教育开支为10%、投资和其他共占6%。
因此，农民在医疗方面的负担还是有些重的。这因为：一是农民家庭青壮年的收入主要是靠务农或者外出打工，二是农村普及了义务教育且教育意识还是不够高，三是以大病统筹为主的方式使一些医疗支出处于尴尬的地位、依旧是农民负担。
（3）农民病理结构。
大部分用于医疗方面的支出都是多发疾病，青少年以感冒、被动物咬伤等为主，青壮年以咽喉炎、身体局部损伤为主，老年人以风湿、高血压等为主。小部分家庭中，也存在重病患者患者或者因长期疾病而导致生活受困的人。其中，因慢性疾病受困的人尤为特别，虽然在医疗方面会给予一定的补偿，但是并不能构成足额的补偿，生活依旧是十分困难。
（4）农民的需求偏好。
当地农民在遇到日常疾病（如感冒、被动物咬伤等）或生病初期更多的是寻找当地的老大夫和使用“土方子”，甚至还有些会忽视这些“小病”、认为这无需治疗。去过当地医疗机构的参合农民都会持有“家庭账户”，27%认为医疗机构服务人员态度不太理想、18%认为医疗机构的设施需要完善、45%认为报销条件比较高或者费用不够用。
这样的选择偏好，主观上因为农民思想较为守旧，受到传统思想的影响；部分医疗服务人员带上了“有色眼镜”。客观上，医疗设施不够完善，部分财政资金没有起到预期效果。
3、制度管理与监督。
（1）人员和医疗机构管理。
定点医疗机构分为省、市（州）、县（市、区）、乡（镇）、村五级。定点医疗机构管理人员的主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督等工作。定点医疗机构及其工作人员弄虚作假，编造假病历、出具假票据套取新型农村合作医疗资金的，由县及以上卫生行政部门责令其退回套取的资金；情节恶劣的，应当取消其定点资格，并对直接责任人给予行政处分。
（2）监督机制。
湖北在农村新医合推行过程中成立了各种管理委员会，由财政、卫生、民政局等部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，由农民代表参与的新型农村合作医疗监督委员会，农村新医合经办机构，乡镇及县级医疗机构设有管理员。同时，人大也对其进行管理。在监督机制方面，湖北仍是以内部监督为主，外部监督为辅。人民和社会监督不够，仍是谁实施、谁监督。
监督中存在的问题主要是：首先，管理成本高。一方面是管理花费大量的人财物，而财政资金有限、人员编制不足，很多工作难以落实到位；另一方面，管理机构内部在思想和作风上有待改善，改善的成本高。其次，管理者与被管理者存在信息不对称，双方又缺乏及时沟通交流的平台。最后，缺乏一个强而有力的监管体系，同时社会群众自主监督的意识不强。
三、新型农村医疗合作制度的出路
新型农村医疗合作的推行是一个过程，它将在这个过程中不断发展和完善，基于调查中发现的统筹方式的相关问题和国家政策意图，提出以下几点建议：
（一）合理化“保大兼顾小”标准。
新型农村合作医疗补助范围包括 参合人员因疾病住院的医疗费用、大病医疗门诊费用和因急诊抢救的门诊补助费用。
现行的人均筹资标准和报销水平还远远的低于城镇职工医保，能够补偿的诊疗项目还是很局限的，实际住院的自负费用依旧比较高，低筹资水平决定的低补偿使合作医疗抵御疾病风险的功能大打折扣。想要切实保证“保大兼顾小”，就必须提高人均筹资水平，争取达到人均300。个人缴费应占筹资总额的50％左右，以当地上年度农民人均纯收入的1％～3％缴费比较合理。村集体资金应占资金总量的20％左右，政府应承担25％～40％的出资责任。城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，参照这一标准，可以将农村新型合作医疗的封顶线限定在当地农民人均纯收入的4倍。在实施过程中，坚持“现收现付，略有节余”的原则，节余标准控制在年度基金的10% -15%以内。
（二）进一步扩大涵盖范围。
1、转移宣传重点，进一步加大现行制度的涵盖范围。
过去的宣传重点重在吸引广大农民参与；当今的重点应该是让广大农民了解政策的内涵和实际意图，了解该项制度到底有什么实际作用，以及“以大病为主的统筹方式”到底是什么，从而引导农民自愿参与，让广大农民懂得如何从自己的实际情况出发，选择参与或者不参与，也可以提高政策的针对性、使政策的作用真正发挥出来。
2、将财政资金落到实处，从“风险型”逐渐向“风险福利性”转变。
在农村新型医疗合作制度的施行过程中，关键是财政资金要落到实处。主观上，管理人员要树立为人民、改善农民生活状况的责任感，而不为一己私利挪用公共财产。客观上，资金的使用要制定合理的计划，将“保大”与“保小”合理结合，争取为农民提供全方位的医疗保障。我国现行的统筹方式是以大病统筹为主的“风险型”补偿方式，如果将以保小病为主的“福利性”补偿方式逐渐融合进来，即“风险福利性”，这将使更多的农民受益。
（三）注重农民需求。
1、从病理结构入手，关注当地群众所需。
国家政策规定农村新型医疗合作采取“以大病统筹为主、兼顾地方门诊”的统筹补偿方式，这是考虑到整体利益的决定。地方、各地区，也应从实际情况出发，尤其是从当地群众身体状况出发，灵活地运用国家政策来惠及百姓。试点地区的相关部门，应走访到户，及时了解群众所需，尤其是要了解当地的多发病和病理结构，在针对各地实际情况制定政策。
2、完善医疗设施，提高服务人员素质。
农民的需求受主观和客观因素的影响。在对其进行宣传的同时，也要加大对农村医疗设施的完善和管理人员素质的提高，让农民切身感受到政策的内涵。让农民感受到国家政策的关怀，不要因为这些方面让他们觉得自己受歧视而不愿配合政策的实施。
3、建立平台使信息对称。
政策的有效实施必须靠实施者和被实施者双方共同努力，在农村新型合作医疗制度的实施过程中，必须搭建交流沟通的平台、开拓渠道，使医疗合作制度的实施者最广泛、最真切的听取人民的意见，尤其是广大农民的切实所需。这可以依靠信息公开栏、信箱、网络，但是现行最可靠的还是管理者积极主动地调查、走访。
（四）建立严格的监督管理机制。
农村新型医疗合作制度要得到良好的实行，就必须有监管机制。一是相关部门要加强内部监管，不能出现钻政策漏洞的现象，管理者素质需要提高、要树立责任人的意识；另一方面，要有外部监管，首先是相关法律法规应该对其作出严格规定，然后是要有专门的监督机关、定期对实施工作进行绩效评价，最后是要树立群众的自主监督意识。其中，社会监督是所有监督中形成的最缓慢、但也是最有力量的，现实状况下，我国主要还是依靠建立监督机构、按照相关程序进行严格监督最为重要，只有有机构、有制度可以了，人民和社会监督才会有依靠。□
（作者：就读于中南财经政法大学财政税务学院，研究方向：财政理论）
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