[摘要]目的 比较全身18F-FDG PET/CT和全身CT平扫对血清肿瘤标志物升高患者恶性肿瘤的检出效能。 方法 收集笔者所在医院2009年12月～2011年3月行全身PET/CT检查并伴有检查前2周内血清肿瘤标志物异常升高的患者30例。全身PET/CT显像和全身CT平扫均按5分法进行评分，并将血清肿瘤标志物测量值除以正常上限值以实现归一化处理。以病理诊断或临床随访为“金标准”，绘制全身PET/CT和全身CT显像评分的ROC曲线，计算二者曲线下面积，并比较其差异是否具有统计学意义。将显像评分合并成两类：阴性（0、1、2分）和阳性（3、4分），分别计算全身PET/CT和全身CT相对于金标准的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。 结果 全身PET/CT及全身CT显像评分相对于金标准的ROC曲线下面积AUC（95%可信区间）分别为0.962（0.821～0.995）和0.917（0.757～0.985），二者差异无统计学意义（P=0.599）。二者的灵敏度均为80.00%（8/10），特异性均为100.00%（20/20），准确性均为93.33%（28/30），阳性预测值100.00%（8/8），阴性预测值均为90.90%（20/22）。 结论 全身PET/CT和全身CT平扫在预测肿瘤标志物升高患者是否存在恶性肿瘤病变方面无明显差异。
[关键词] 血清肿瘤标志物；受试者工作曲线；PET/CT；CT
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）21-101-03
Compare the efficacy of whole body PET/CT with whole body CT scan for detecting malignant tumor in patients with elevated serum tumor markers by ROC curve
JIANG Rifeng1 DONG Ximin2 JI Zhongyou1 CHEN Weimin1
1.Department of Nuclear Medicine，Fujian Union Hospital，Fuzhou 350001， China；2.Department of Nursing， Fujian Union Hospital， Fuzhou 350001， China
[Abstract] Objective To compare the whole body 18F-FDG PET/CT with whole body CT scan for detecting malignant tumor in patients with elevated serum tumor markers. Methods 30 cases undergoing whole-body PET/CT and with elevated serum tumor markers were included. All PET/CT and CT images were scored according to the following criteria. And the normalization of serum tumor markers was performed. Using the pathology or clinical follow-up as the gold standard， the ROC curve of whole body PET/CT and whole body CT scan were drawn， the area under the curve （AUC） were calculated， and the difference between both AUC were compared. Imaging scores were then combined into two categories： negative （0，1，2） and positive （3，4）. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of PET/CT and CT relative to the gold standard were calculated. Results The AUC（95% confidence interval） of the whole body PET/CT and whole body CT scan were 0.962（0.821-0.995） and 0.917（0.757-0.985） respectively， and the difference between them was not statistically significant （P=0.599）. Both sensitivity were 80.00% （8/10）， specificity were 100.00% （20/20）， accuracy were 93.33% （28/30）， positive predictive value were 100.00% （8/8）， negative predictive value were 90.90% （20/22）. Conclusion There was no significant difference between whole body PET/CT and whole body CT scan for detecting malignant tumor in patients with elevated serum tumor markers.
[Key words] Serum tumor markers； Receiver operating characteristic curve； PET/CT； CT
血清肿瘤标志物检测是一种广泛应用于筛查肿瘤性病变的有效手段，其灵敏度高，但特异性差，且无法定位病灶[1]。因此，肿瘤标志物升高时，受检者应积极地排查肿瘤，以达到早期发现、诊断和治疗，这对肿瘤的预后至关重要。随着PET/CT检查的日益普及，已有不少血清肿瘤标志物升高的患者直接被推荐做PET/CT检查。虽然价格不菲，但因其能反映葡萄糖代谢情况、扫描野大且覆盖面广而具有重要价值[2]。许多研究表明，其对恶性肿瘤的检出优于其他常规检查，在早期发现和定性诊断方面也具有重要作用[3-5]。然而，18F-FDG是一种非肿瘤特异性显像剂，除肿瘤组织外，在正常组织及炎症组织也会浓聚显像剂。因此倘若葡萄糖代谢的信息正确，毫无疑问会对病变诊断起到很大帮助作用的，但如果葡萄糖代谢的信息错误，即出现了假阳性、假阴性的情况，这时PET的葡萄糖代谢信息反而会对诊断造成干扰[6-8]。
CT作为一种常规检查，具有性价比高的优点，同样具有一定的价值。但因其多为局部扫描，故而在肿瘤标志物升高时和全身PET/CT不具有可比性。倘若CT扩大扫描野和覆盖面，其诊断效能是否可与PET/CT相媲美？于是本研究对全身PET/CT和全身CT平扫在血清肿瘤标志物升高患者恶性肿瘤的检出效能方面进行了比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集笔者所在医院2009年12月～2011年3月行全身PET/CT检查并伴有检查前2周内血清肿瘤标志物异常升高的患者30例。其中男22例，女8例，男女比例2.75︰1；年龄最小22岁，最大84岁，中位年龄57岁，平均（55.0±13.1）岁。30例患者中，8例有恶性肿瘤病史，而其余22例无恶性肿瘤病史。
1.2 全身PET/CT检查方法
扫描仪为美国GE公司 Discovery LS型PET-CT扫描仪，显像剂18F-FDG由南京安迪科公司提供，放射化学纯度>95%。患者检查前禁食6 h以上，静脉注射显像剂（18F-FDG）4.81～5.55 MBq/kg，卧床休息45～60 min。
扫描时，患者以仰卧位平卧于检查床上，摆正体位，双手抱头，平静呼吸。先行8层螺旋CT扫描，扫描参数为130 mA，120 kV，重建层厚4.5 mm。PET数据采集采用常规2D采集模式，每个床位采集时间为3 min。扫描野为颅顶至大腿根部。断面PET和CT图像均由扫描仪自带工作站采用默认参数重建。
1.3 全身PET/CT和全身CT图像评分
全身PET/CT和全身CT图像均由两名有诊断经验的PET/CT医师共同阅片，在告知病史及肿瘤标志物升高种类和倍数的情况下，对每个患者的全身PET/CT和全身CT图像分别作出评分，评分标准如下：0分：肯定阴性；1分：可能阴性；2分：不能确定；3分：可能阳性；4分：肯定阳性[9]（阴性代表未发现恶性肿瘤，阳性代表发现恶性肿瘤）。部分评分示例如图1所示。
图1中1A和1B为同一患者，该患者胃贲门癌术后CEA为正常上限值10.4倍，CT平扫发现肺部不规则斑片状高密度影，转移与肺炎难以鉴别，评2分，而在PET/CT图像上发现该病灶代谢增高并隆突下淋巴结代谢增高，评4分。该患者肺部病变最终证实为转移癌。2A和2B为同一患者，该患者胃癌术后CA199为正常上限值1.9倍，CT平扫发现吻合口增厚，评4分，而在PET/CT图像上发现吻合口增厚但葡萄糖代谢未见增高，评1分。该患者最终证实为吻合口复发。3A和3B为同一患者，该患者CEA为正常上限值9.26倍，并伴腹水、消瘦。CT平扫与PET/CT图像均发现腹腔广泛转移，均评4分。该患者最终诊断为左侧卵巢癌伴腹盆腔广泛转移。
1.4 血清肿瘤标志物升高的归一化处理
由于不同患者可出现不同的肿瘤标志物升高，同一患者可出现两种或两种以上血清肿瘤标志物升高，而且不同肿瘤标志物正常上限值不同，因此需做归一化处理。将患者的肿瘤标志物测量值除以正常上限值，计算出相对于正常上限值的倍数，倘若一个患者出现两种或两种以上肿瘤标志物升高时，取其倍数大者。
1.5 患者最终诊断（金标准）
最终诊断均得自于手术/活检的病理学结论或1年以上的随访。
1.6 统计学处理
将数据录入Excel 2007，采用SAS9.0软件包，以最终诊断结果为金标准，分别绘制全身PET/CT显像评分及全身CT显像评分的ROC曲线，计算二者曲线下面积大小，并比较二者差异是否具有统计学意义。
将PET/CT和CT显像评分0、1、2合并为阴性；3、4合并为阳性，分别计算全身PET/CT、全身CT平扫相对于最终诊断的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。
2 结果
全身PET/CT及全身CT显像评分相对于最终诊断的ROC曲线如图2所示。其中二者的曲线下面积AUC（95%可信区间）分别为0.962（0.821～0.995）和0.917（0.757～0.985），二者差异无统计学意义（P=0.599）。
将PET/CT和CT显像评分进行合并后，全身PET/CT和全身CT平扫的灵敏度均为80.00%（8/10），特异性均为100.00%（20/20），准确性均为93.33%（28/30），阳性预测值100.00%（8/8），阴性预测值均为90.90%（20/22）。全身PET/CT曲线下面积为0.962，全身CT平扫的曲线下面积为0.917，二者差异无统计学意义（P=0.599）。
3 讨论
血清肿瘤标志物异常升高常常提示受检者体内可能存在恶性肿瘤，但其特异性差，无法定位，进一步检查十分必要[1]。医学影像的迅速发展使进一步检查的选择多样化，患者既可以选择CT、MR、超声等常规检查，亦可以选择PET/CT检查。很多时候患者会被推荐做PET/CT检查，但是其具有检查费用昂贵，辐射剂量相对较大的缺点。CT检查虽然应用广泛，但既往的大多数研究，研究对象均仅部分做过CT、MR等检查，且均为局部扫描[8，10]，因此与全身PET/CT不具有可比性。
本研究比较了全身PET/CT与全身CT平扫对恶性肿瘤的检出效能，二者AUC分别为0.962和0.917，说明二者对恶性肿瘤的检出均具有较高的准确性，虽然前者的曲线下面积大于后者，但差异并无统计学意义，说明全身PET/CT探测恶性肿瘤的效能稍高于全身CT平扫，但是差异并不显著。本研究中，全身PET/CT和全身CT平扫相对于金标准的灵敏度均为80.00%（8/10），特异性均为100.00%（20/20），准确性均为93.33%（28/30），阳性预测值100.00%（8/8），阴性预测值均为90.90%（20/22），二者相同，也进一步支持二者具有相似的探测效能。
张斌青等[8]应用18F-FDG PET-CT评价结直肠癌术后CEA、CA19-9 升高患者的复发转移情况，其灵敏度为91.0%（71/78），特异度为66.7%（6/9），准确度为88.5%（77/87）。张立颖等[1]应用18F-FDG PET评价血清肿瘤标志物升高患者是否存在恶性肿瘤的情况，其敏感性为92.3% （12/13），特异性为62.5%（5/8），准确性为81.0%（17/21），阳性预期值为80.0% （12/15），阴性预期值为83.3%（5/6）。本研究中全身CT平扫的灵敏度、准确性、阳性预测值、阴性预测值均与以上研究基本一致，但特异性明显高于以上两项研究，这进一步说明全身CT平扫与全身PET或PET/CT扫描不分伯仲。
当然，本研究仍有不足之处。本研究仅探讨了全身PET/CT和全身CT平扫对恶性肿瘤的检出效能是否存在差异，但未探讨二者对恶性肿瘤的分期是否存在差异。其实分期对患者而言更具有意义，因为它直接指导患者下一步治疗。一般而言，倘若肿瘤标志物升高非常明显或非常轻微，二者分期可能均相同，那么肿瘤标志物升高倍数是否存在一个窗口，是否为二者分期存在差异？这些都有待于进一步研究和讨论。
综上所述，当患者血清肿瘤标志物升高时，全身PET/CT和全身CT平扫对患者是否存在恶性肿瘤的预测并无显著差异，但由于全身PET/CT检查费用过于昂贵，并且辐射剂量较大，因此，全身CT平扫也许是更好的选择。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-09-14）
