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[摘要] 目的 评价肝动脉栓塞术与手术治疗肝癌自发性破裂出血的效果。 方法 检索中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane 图书馆、EMbase中关于肝动脉栓塞术（试验组）与肝切除术治疗（对照组）肝癌自发性破裂出血的随机对照试验，同时筛检纳入文献的参考文献，并对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的研究使用RevMan 5.1进行Meta分析。 结果 符合纳入标准的共10篇文献，总样本量为343例。Meta分析显示，治疗终点时试验组术后并发症少于对照组（OR = 0.23，95%CI：0.1～0.55，P = 0.0009），两组在止血效果和1年生存率方面差异无统计学意义（OR = 1.05，95%CI：0.23～4.74，P = 0.95；OR = 1.00，95%CI：0.49～2.03，P = 0.99）。 结论 肝动脉栓塞术可以作为治疗肝癌破裂出血的首选手段。
[关键词] 肝动脉栓塞术；肝切除术；Meta分析
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（a）-0023-04
[Abstract] Objective To review the effectiveness of transcatheter arterial embolization and surgical treatments for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhage. Methods The documents of randomized controlled trials （RCT） which related to the efficacy of transcatheter arterial embolization （experimental group） and surgical treatments for spontaneous rupture （control group） of hepatocellular carcinoma with hemorrhage were retrieved from the databases of CNKI， CBM， VIP， PubMed， Cochrane， EMbase and the reference of these RCT were retrieved by hands at the same time. The documents were screened， extracted and evaluated according to inclusion and exclusion criteria， and then given a Meta-analysis by using RevMan 5.1 softwarel. Results There were totally 10 RCTs （343 patients） included.The results of Meta-analysis showed that： complications after surgery in the experimental group were better than that of control group （OR = 0.23， 95%CI 0.1-0.55， P = 0.0009）， while its hemostatic effect and one-year survival rate in the two groups （OR = 1.05， 95%CI 0.23-4.74， P = 0.95； OR = 1.00， 95%CI 0.49-2.03， P = 0.99） had no statistical difference. Conclusion Transcatheter arterial embolization is the first choice of treatments for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhage.
[Key words] Transcatheter arterial embolization； Hepatectomy； Meta-analysis
肝癌是常见的恶性肿瘤，肿块的破裂出血是其比较严重的并发症，其发生率为10.2%～14.5%[1]。由于肝癌患者通常伴有比较严重的肝功能的恶化和肝硬化，所以一旦出现肿块的破裂出血，患者的病死率一般会达到32%～100%[2-3]。此刻医生所面临的问题复杂。对于肝癌的破裂出血一般会选择肝癌的手术切除、肝动脉栓塞术、肝动脉结扎和保守治疗。Yeh等[4]认为肝切除术可以有效地控制出血和治疗原发症，依旧是治疗肝癌破裂出血的最佳治疗方式。但是随着医疗科技的进步，微创手术不断发展，技术日益成熟，同时肝动脉栓塞术已经被人逐步接受。同时随着医疗人员水平的不断提高，肝动脉栓塞术已经不断应用于临床，并取得很好的临床疗效，逐渐成为治疗外科手术的常用手术方式。本研究旨在收集经肝动脉栓塞术与肝切除术治疗肝癌破裂出血的随机对照试验，从而在较大样本量的前提下利用荟萃分析的方法对肝动脉栓塞术与肝切除术治疗肝癌破裂出血的临床效果进行客观评价，以期为临床肝癌破裂出血的治疗提供循证依据。
1 对象与方法
1.1 对象
选择已公开发表的国内外经肝动脉栓塞术与肝切除术治疗肝癌破裂出血的临床效果的随机对照试验所为研究对象，研究中患者均行B超、CT、甲胎蛋白及腹腔穿刺等检查，明确肝癌破裂出血的临床诊断。排除标准：①非随机对照试验；②只有摘要无全文者；③研究指标报告不全且联系作者未回复者。
1.2 治疗方法
研究分两组，根据病情均给予术前支持治疗，试验组进行肝动脉栓塞术，行数字减影检查，采用Seldinger插管方法，经股动脉插入多弯曲导管至肝固有动脉或超选择插管到肝左、右动脉分支，造影检查明确出血部位后，注入栓塞剂（超液化碘油及明胶海绵）和化疗药物，对照组予以开腹探查止血，根据病例具体情况行分段或联合部分肝切除术。
1.3 观察指标
本研究的结局是接受经肝动脉栓塞术与肝切除术治疗肝癌破裂出血的止血效果、并发症以及随访时间内的生存率。
1.4 检索策略
以“肝动脉栓塞术、肝癌破裂出血，肝切除术”检索中国知网（CNKI）（1990～2014.12）、中国生物医学文献数据库（CBM）（1990～2014.12）、维普数据库（VIP）（1990～2014.12）、万方数据库（1990～2014.12）。以“Transcatheter Arterial Embolization、radical surgery、spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma”检索PubMed（1990～2014.12）、Cochrane图书馆、EMbase（1990～2014.12）同时通过用Google Scholar、Medical、Martix等搜索引擎在互联网上查找相关文献。
1.5 资料提取
对所获得文献进行初步的筛选，将所获得有数据按照预先设计的标准数据表格形式进行独立提取，提取的数据资料包括：第一作者发表年份、试验的质量评分、患者随访情况、结局指标等
1.6 质量评价
纳入的研究根据Cochrane系统评价员手册推荐的质量评价方法用统一的质量评价表对纳入研究进行方法学质量评价：①采用何种随机分配方法，方法是否正确。②是否进行分配隐藏，方法是否正确。③是否采用盲法，对谁施盲。④有无数据缺失，若有失访或退出时，是否采用意向性分析法。⑤是否存在选择性报告研究结果。⑥是否存在其他方面的偏倚。如果所有6条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小，为A级；如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足或不清楚，则该研究存在中等度偏倚的可能性，为B级；如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在高度偏倚的可能性，为C级。
1.7 统计学方法
采用ReviewManager 5.0软件对数据进行分析，采用相对危险度对二分类资料进行评估，用计算加权均数差值95%可信区间（95%CI）对单位相同的连续性变量进行评估，并进行异质性检验，当I2>50%表示有异质性，此时使用随机效应模型；当I2<50%表无异质性，则采用固定效应模型，同时以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索及纳入研究基本特征
初检出456篇文献，剔除重复发表和交叉的文献及明显不符合纳入标准的文献，纳入45篇，阅读文题及摘要排除叙述性研究后，纳入16篇文献，进一步阅读全文，最终纳入10篇[5-14]随机对照试验，共343例患者，其中9篇中文文献，1篇英文文献。纳入文献中有3篇[6-7，9]文章采用了随机的分组方式，其他文献随机方法不清楚，分配隐藏不清楚，所有的文献没有采用盲法，具有完整的报告结果，没有选择性报告结果和不具有其他偏移。纳入的文献质量评价为A级1篇[14]，B级9篇[5-13]。纳入文献的基本特征见表1。
2.2 经肝动脉栓塞术与肝切除术治疗肝癌破裂出血的临床效果的Meta分析
2.2.1 止血效果的分析 共有5项[5-6，8，10，13]研究报道了采用经肝动脉栓塞术与肝切除术治疗肝癌破裂出血的止血效果，各研究不具有异质性（I2=0%），故采用固定效应模型，Meta分析结果显示，实验组与对照组止血效果比较，差异无统计学意义（OR = 1.05，95%CI：0.23～4.74，P = 0.95），表明经肝动脉栓塞术与肝切除术治疗肝癌破裂出血的止血效果相当。分析漏斗图发现两侧对称，不存在发表偏倚。
2.2.2 术后并发症的分析 共有7项[5-7，10-13]研究报道了采用两种不同处理方式后的并发症，各研究不具有异质性（I2=14%），故采用固定效应模型，Meta分析结果表明，试验组并发症少于对照组，差异有统计学意义（OR = 0.23，95%CI：0.1～0.55，P = 0.0009）。分析漏斗图对称，不存在发表偏倚。见图4、5。
2.2.3 1年生存率的分析 共有5项[5-6，8-9，14]研究报道了采用两种不同处理方式后的1年生存率，各研究不具有异质性（I2=9%），故采用固定效应模型，Meta分析结果显示，试验组及对照组治疗后1年生存率比较，差异无统计学意义（OR = 1.00，95%CI：0.49～2.03，P = 0.99），表明经肝动脉栓塞术与肝切除术治疗肝癌破裂出血的1年生存率相当。分析漏斗图对称，不存在发表偏倚。
3 讨论
肝癌患者由于外部的损伤、肿瘤肿块不断增大、肝功能逐渐的恶化所导致的腹水和凝血功能障碍等都可以导致肝癌的破裂出血。保守治疗只能通过改善凝血，维持血液循环使肝癌破裂所导致的出血自止，因此治疗的结果不是很理想，也有可能因为治疗的不彻底导致肝癌的再次破裂出血。肝癌破裂出血的外科手术治疗是通过急诊开腹进行部分或者全部肿瘤的切除进行止血治疗。肝动脉栓塞术是将导管从股动脉穿刺，置入肿瘤相应的部位，其相对于外科手术，肝动脉栓塞术在手术时间、手术中出血量、术中麻醉时间、术中输血量等方面具有无与伦比的优势。
本研究选取使用接受经肝动脉栓塞术与肝切除术治疗肝癌破裂出血患者进行系统分析，主要选取了肝动脉栓塞术组与肝切除术组的止血效果、并发症和1年生存率3个指标进行研究，研究表明，采用肝动脉栓塞术与肝切除术进行手术后，其采用肝动脉栓塞术组的并发症少于肝切除术组，其两组的止血效果和1年生存率比较，差异无统计学差异（P > 0.05）。
肝癌的破裂出血一般是突然发生，进程是复杂的，所以至今依旧没有比较明确和一致的治疗标准。肝癌破裂出血的患者首要目的便是止血，以免失血过多导致心源性休克及其他的不良反应的发生。外科手术治疗是比较积极的方法。本研究显示，肝动脉栓塞术和外科手术在止血效果上差异无统计学意义（P > 0.05），另一方面说肝动脉栓塞术和肝切除术具有相同的效果，可以达到快速止血的目的。外科手术治疗肝癌的破裂出血可以达到快速止血的效果，但是相对肝功能分级差或具有肝硬化的患者，外科手术在另一方面就是消极的，可以恶化肝功能以及对肝癌患者的长期预后具有一定的影响，同时肝功能Child分级为C级的并不建议手术治疗，也限制了肝切除术的应用范围。本研究显示，肝动脉栓塞术组的并发症少于肝切除术组。本研究对1年生存率进行荟萃分析，结果发现肝癌破裂出血的患者采用肝动脉栓塞术和肝切除术进行治疗后，其1年生存率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。这可能是因为肝癌具有发展快、预后差的特点。
肝癌破裂出血是需要急诊对症处理的危险并发症，随着数字减影血管造影技术在肝癌治疗中的广泛应用，急诊肝动脉栓塞术治疗原发性肝癌破裂出血显示出了越来越满意的效果[15-17]，与外科手术相比，肝动脉栓塞术具有适应证宽、止血确切、并发症少、恢复快的特点。同时肝动脉栓塞术治疗可重复性强，即1次不能成功止血者可短时间内2次或3次介入治疗。因此，经导管血管栓塞术治疗更适合应用肝癌破裂出血的急诊处理。综上所述，肝动脉栓塞术可以作为治疗肝癌破裂出血的首选手段
Meta分析只是对前人研究的一种汇总并进行量化分析，其客观性和准确性受文献质量高低的限制。本次Meta分析无法从其他可能混杂因素进行进一步分层分析；另外，本研究的结论还需要更多更详实的数据证实，Meta分析不是一种实验研究，研究过程中可能会出现发表偏倚现象，这是Meta分析固有的局限性；所选择的文献是回顾性的，数量少，属于急性症状处理，因此质量评价结果不高；其次在方法学质量上来讲，各研究大部分随机方法均仅提及，并没有详细介绍，更没有介绍分配隐藏，盲法实施也无详细说明。这就影响了研究的强度，研究结果可能因为方法学质量偏倚导致夸大结果等。因此为了能得到更科学的实验结果，依然需要大样本、高质量的随机对照双盲实验。
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（收稿日期：2015-01-26 本文编辑：任 念）
