摘要：目的：探讨感染高风险患者在膝关节置换手术的围手术期及手术期中如何进行预防性护理。 方法：回顾性分析2000年1月-2010年12月间接受人工全膝关节置换术后出现感染的患者9例。分析其感染原因及护理对策。 结果：所有感染患者均行局部清创换药处理。8例切口愈合良好，1例行假体取出后二期再置换，未再次感染。 结论：对于高风险人群进行严格无菌操作、规范手术室感染管理、合理针对的使用抗生素、术后充分引流护理，是减低术后感染的重要手段。
关键词：膝关节置换术；感染；预防性护理
【中图分类号】R318.17【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0511-02
目前，对于骨性关节炎、类风湿性关节炎等引起关节功能受损或丧失的疾病，人工全膝关节置换已经成为重要的治疗手段。进行置换后的人工关节可以恢复或改善患者膝关节功能，提升生活质量，因而得到广泛应用认可。但是该治疗方式存在一类严重的并发症，即术后感染。尤其是在中老年患者以及免疫力低下患者，感染的发生率更高。为探讨感染高风险患者在膝关节置换手术的围手术期及手术期中如何进行预防性护理。笔者回顾性分析了2000年1月-2010年12月间接受人工全膝关节置换术后出现感染的患者8例。现探讨汇报如下：
1临床资料
本组研究中的8例病例、其中男3例、女5例。平均年龄为55.3±17.8岁。其中，骨肿瘤患者2例、糖尿病合并膝关节部位的骨性关节炎3例、长期应用激素治疗的类风湿性关节炎（累计膝关节）3例。所有8例术后感染的患者均为进行了人工全膝关节置换（TKR）术后感染。且只经历过着一次感染，无二次感染病例。从手术到出现感染症状，发生时间在3周内者4例、3周到3个月内者3例、3个月以上者1例。患者感染的临床表现及判定依据为：关节局部出现红、肿、热、痛等炎症反应；出现创口愈合差或不愈合、形成瘘管等术后恢复不良表现；实验室检测发现ESR、CRP升高等炎症应激表现。
2研究方法
对所有出现上述感染表现的患者进行临床检测，包括：膝关节积液抽取送细菌培养；患者体温、血常规、CRP、ESR检查；切口清创术者对创面行棉拭送细菌检测；对医务人员的手、手术室物体表面、术中层流间空间进行调查。参照隔离技术规范标准进行鉴定。
3结果
所有8例感染患者均行局部清创换药处理。8例处理后切口愈合良好，1例行假体取出后二期再置换，持续冲洗后好转。所有病例随访半年以上，均未再次感染。8例患者的血像、CRP、ESR等均提升感染征象，1例关节抽吸液培养出金葡菌。2例创口清创后棉拭培养提升细菌（+）。手术室检测中未见空气、手术室物体超标、但约9.8%受检医务人员手上细菌数量超标。
4讨论
由于膝关节置换手术的应用人群，多是肿瘤、类风湿、糖尿病、骨关节炎等自身免疫代谢系统紊乱患者，且置换新人工关节创伤较大、因而感染风险较高。在患者进行关节置换的围手术期及手术进行期，须对患者进行全面评估，明确高危因素并给与针对性预防，才能有效减低患者的感染风险。
4.1膝关节置换患者的感染高危因素：在本研究中的8例患者，存在着年龄偏高、合并糖尿病、长期应用激素、患有肿瘤全身情况较差等病史。因而是感染的高风险患者，对比本院同期进行的其他关节置换术，感染出现在这些人身上，与其本身抵抗力低，感染风险高密切相关。因此，通过本研究，笔者认为，应该在术前接待新入院的患者进行护理体检时，同时对患者进行感染风险评估。而纳入高风险患者的因素应该包括：年龄、是否患有糖尿病、是否有自身免疫学疾病、既往有无激素或免疫抑制剂应用史、全身营养状态等。
4.2手术室预防性抗感染护理的具体措施：既往文献认为，导致手术室内感染的主要因素包括：手术室空气质量、手术室应用物品消毒质量、手术室人员数量、接触部位消毒情况等。此外，手术的性质、暴露面积、时间也是重要影响因素。结合本研究具体分析，笔者认为，手术室预防膝关节置换后的感染应该从以下方面入手：
4.2.1严格控制手术室环境：手术室的环境包括硬件环境和人员环境。在硬件环境方面、空气污染是外源性细菌的主要来源。此外，手术铺巾、器械等与手术部位密切接触的医疗物品，也是引入外源性细菌的重要媒介。而在人员环境方面、手术室医务人员的操作部位、接触部位无菌情况，手术室人员流动与人员数目的控制情况，也都与细菌污染几率相关。在本研究中，可以看到，在手术室硬件环境上，不论是是手术室空气，还是医疗器械的抽检，均未发现异常，这提示手术室的日常维护管理质量是可以信任的。但是另一方面，医务人员的手抽检，却发现了9.8%的不合格情况。此外，骨科病房的参观学习人数较大，流动性多，因此这些情况都加剧了手术室人为因素导致感染的风险。因此，笔者认为，应该限制手术室人数，以手术间≤0.3人/m2为合适、开辟录像观摩通道，减少手术室人员数量及走动。并加强对医务人员操作前的消毒管理，督促其按照规范完成洗手穿衣等步骤。
4.2.2提升专业技术，提升护士手术配合质量：由于关节置换手术设计较多手术器械使用，因此对于器械护士的合理配合有更高的要求。合理的配合不仅能够避免各种可能带来污染的误操作，也能加快进度，缩短手术时间。首先、巡回护士应该注意控制进出手术室的人员数量及频率；第二、器械护士应该熟练掌握各个手术器械的名称功能，紧密与主刀医师衔接；第三、手术台上的护士应担负起植入物管理、无菌操作检测的任务，随时观察手术中的各项操作，及时提醒避免各种可导致污染的操作情况出现。
4.2.3预防性抗感染、重视切口引流护理：对于上述的感染高风险人群，应该给与预防性抗感染治疗，常规在术前1天给予静脉应用第三代头孢菌素。术中在止血带充气前10min，术后8h、16h各给药1次；同期行双侧膝关节置换者，在行另一侧止血带充气前10min需追加1次静脉给药。在插入引流管后，应该密切观察引流情况，确保引流通畅。术后的护理中，也应定期监测引流通畅情况、引流物性状、数量等。而对于已经感染患者实行清创术时，则应该重视冲洗管引流管的管理，保持恰当的液体进出速度，避免管口堵塞或管周溢出等情况。
参考文献
[1]陈惠仪，赵海璇，王庄斐，等人. 高风险人群膝关节置换术后感染的原因及手术室预防性护理[J]. 岭南现代临床外科，2009，9（1）：80-82
[2]陈永玲，马丽萍，李林，等人. 人工膝关节置换术的护理[J]. 护理实践与研究，2010，7（1）：44-45
[3]翁习生，李连华，邱贵兴，等人. 人工全膝关节置换术后感染的治疗[J]. 中华外科杂志，2012，9（10）：72-73
[4]吕佐； 金以军. 人工膝关节置换术围手术期感染的预防与控制[J]. 中华医院感染学杂志，2011，12（5）：83-84
[5]陈显辉； 张毅； 赵新建. 膝关节置换术后感染的治疗策略[J]. 中华关节外科杂志，2010，3（12）：156-157
