摘要：目的 观察滋肾通阳活血方联合西药治疗冠心病心绞痛临床疗效。方法 将90例患者随机分为对照组、中药组、联合组各30例。对照组予常规西药治疗，中药组予滋肾通阳活血方治疗，联合组予滋肾通阳活血方联合常规西药治疗。3组疗程均为4周。观察治疗前后3组患者临床症状、心绞痛发作情况、心电图及血清生物标记物变化情况。结果 3组均可明显改善中医临床症状，缩短心绞痛持续时间，减少硝酸甘油用量，联合组疗效优于其他2组（P<0.05），中药组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组、中药组、联合组临床总有效率分别为83.33%（25/30）、83.33%（25/30）、96.67%（29/30），联合组疗效优于其他2组（P<0.05）；心电图总有效率分别为70.00%（21/30）、76.67%（23/30）、76.67%（23/30），3组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，3组血清高敏C反应蛋白、白细胞介素-6和血清同型半胱氨酸水平均较治疗前降低（P<0.05），联合组降低程度更明显（P<0.05），中药组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。3组患者治疗后血常规及肝、肾功能均无异常变化（P>0.05）。结论 滋肾通阳活血方联合常规西药治疗冠心病心绞痛疗效显著，安全可靠。
关键词：冠心病；心绞痛；滋肾通阳活血方；白细胞介素-6；血清同型半胱氨酸；高敏C反应蛋白
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.08.007
中图分类号：R259.414 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）08-0023-04
冠心病是以动脉粥样硬化（AS）病变为基础，血管腔狭窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。中药治疗冠心病具有不良反应少、并发症少等优点。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘志明根据数十载临床经验，以滋肾通阳、活血化瘀为治则，创制滋肾通阳活血方，从肾论治冠心病心绞痛疗效明显。本研究用滋肾通阳活血方及常规西药治疗冠心病心绞痛，观察临床疗效及对血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和血清同型半胱氨酸（HCY）水平的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
90例纳入病例均为2012年6月-2013年3月中国中医科学院广安门医院心内科就诊患者。采用随机数字表法随机分为对照组、中药组和联合组各30例。3组患者的性别、年龄、身高、体质量、合并疾病比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。
表1 3组冠心病心绞痛患者一般资料比较
组别例数性别（例）年龄（—x±s，岁）
身高（—x±s，cm）
体质量（—x±s，kg）
合并疾病（例）
男女 高血压病高血脂病糖尿病
对照组30161463.30±6.37167.97±8.2069.97±7.5125287
中药组30171362.80±6.84167.33±8.5267.53±8.5023279
联合组30161463.43±7.40168.50±8.1871.00±7.6022288
1.2 西医诊断标准
参照“缺血性心脏病的命名及诊断标准”制定[1]。
1.3 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]，结合刘志明教授临证经验制定肾阴亏虚、心阳瘀阻证辨证标准。主症：心前区或胸骨后憋闷疼痛，固定不移，痛引肩背和/或臂内侧；次症：气短，心悸，腰膝酸软，头晕耳鸣；舌脉：舌黯红，苔薄白，脉沉细。具备主症及次症1项，结合舌脉即可辨证。
1.4 纳入标准
①符合冠心病心绞痛诊断标准及肾阴亏虚、心阳瘀阻证辨证标准；②年龄18～75岁；③患者对治疗方案知情并签署知情同意书。
1.5 排除标准
①心电图ST段抬高的急性心肌梗死及其他心脏病；②重度神经官能症所致胸痛者；③心功能Ⅲ、Ⅳ级、重度心律失常、脑梗死（急性期）等急性疾病者；④合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；⑤妊娠或哺乳期妇女。
1.6 治疗方法
对照组予常规西药：硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲制药有限公司，批号2A748）75 mg，每日1次，口服；阿司匹林肠溶片（Bayer Health Care Manufacturing S.r.l.，批号 BJ11645）100 mg，早晨8时口服；单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，批号 07130823）20 mg，每日2次，口服；普伐他汀钠片[第一三共制药（上海）有限公司，批号 SM008MC]20 mg，晚8时口服。治疗4周。
中药组予滋肾通阳活血方（制何首乌15 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，三七6 g，茯苓15 g，党参12 g，枳壳10 g。中国中医科学院广安门医院制剂室提供， 200 mL/袋），早晚各1袋，口服。治疗4周。
联合组予滋肾通阳活血方联合常规西药，用法用量同上。治疗4周。
1.7 观察指标与方法
①临床症状：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]相关标准，分别于治疗前后对主症（胸痛、胸闷）按症状无、轻、中、重分别计0、2、4、6分，次症（气短、心悸、腰膝酸软、头晕耳鸣）按症状无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，舌、脉按有、无分别计1、0分。②心绞痛发作情况：观察治疗前后心绞痛疼痛程度、发作次数、持续时间、硝酸甘油服用量[3]，心绞痛总积分为心绞痛各项评分之和。③心电图：治疗前后各检查1次。④实验室指标：治疗前后于清晨空腹抽取肘静脉血20 mL，采用免疫比浊法检测hs-CRP，酶联免疫双抗夹心法测定IL-6，循环酶法定量检测HCY。由中国中医科学院广安门医院检验科进行检测。⑤安全性指标：治疗前后检测血常规及肝、肾功能。
1.8 疗效标准
1.8.1 临床疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]制定。依据尼莫地平法计算疗效指数[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%]。显效：疗效指数≥70%；有效：疗效指数≥30%，但<70%；无效：疗效指数<30%。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）÷总例数×100%。
1.8.2 心电图疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]制定。显效：心电图恢复至大致正常或正常心电图；有效：ST段降低，治疗后回升≥0.05 mV；无效：心电图与治疗前基本相同；加重：治疗后ST段降低≥0.05 mV。
1.9 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件进行分析。计数资料采用秩和检验或χ2检验；计量资料以—x±s表示，采用方差分析及q检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组临床疗效比较
对照组、中药组、联合组总有效率分别为83.33%、83.33%、96.67%，联合组优于其他2组（P<0.05）。3组治疗后各项症状及脉象均较治疗前明显改善（P<0.05）。联合组胸痛、胸闷、头晕耳鸣、腰膝酸软症状改善情况明显优于其他2组（P<0.05）；治疗后，中药组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；联合组与对照组比较，临床症状改善差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、表3。
2.2 3组治疗前后心绞痛发作情况比较
与本组治疗前比较，3组治疗后心绞痛疼痛程度、发作次数、持续时间及硝酸甘油用量评分均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后联合组改善情况明显优于其他2组（P<0.05）；治疗后中药组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表4。
表2 3组冠心病心绞痛患者临床疗效比较（例）
组别例数显效有效无效
对照组30 3225
中药组30 3225
联合组3012171
表3 冠心病心绞痛患者临床症状及舌脉评分3组治疗前后比较（—x±s，分）
症状对照组（30例） 中药组（30例） 联合组（30例）
治疗前治疗后 治疗前治疗后治疗前治疗后
胸痛3.80±0.612.00±0.91△ 3.87±0.512.00±1.05△4.00±0.531.40±1.07△▲*
胸闷3.33±0.961.80±1.10△ 3.13±1.011.80±0.96△3.27±0.981.20±0.99△▲*
气短1.70±0.470.93±0.45△ 1.80±0.550.83±0.46△1.90±0.610.60±0.48△▲
心悸1.73±0.580.87±0.35△ 1.47±0.630.77±0.43△1.70±0.600.50±0.51△▲
腰膝酸软1.63±0.560.90±0.31△ 1.87±0.430.93±0.37△1.87±0.510.67±0.48△▲*
头晕耳鸣1.53±0.680.97±0.18△ 1.53±0.730.87±0.43△1.53±0.630.57±0.50△▲*
舌1.00±0.001.00±0.00 1.00±0.001.00±0.001.00±0.001.00±0.00
脉1.70±0.471.10±0.30△ 1.57±0.501.03±0.18△1.67±0.481.00±0.00△
总分16.57±1.389.60±2.31△17.23±1.509.33±2.60△16.93±1.297.10±2.60△
注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05；与中药组治疗后比较，*P<0.05（下同）
表4 冠心病心绞痛患者心绞痛发作情况评分3组治疗前后比较（—x±s，分）
指标对照组（30例） 中药组（30例） 联合组（30例）
治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后
胸痛程度4.20±0.962.87±1.01△4.00±1.052.80±1.00△4.20±1.102.07±0.83△▲*
发作次数4.00±1.052.73±0.98△4.07±0.832.63±1.21△4.33±0.922.07±0.83△▲*
持续时间3.93±0.832.80±1.00△4.13±0.902.73±1.11△4.33±0.762.07±0.64△▲*
硝酸甘油服用量2.60±0.931.27±0.98△2.53±0.901.20±1.00△2.67±0.960.67±0.96△▲*
总分14.73±2.009.67±2.29△14.73±2.269.40±2.36△15.53±2.456.87±1.94△▲*
2.3 3组心电图疗效比较
ST段改善情况比较，对照组、中药组、联合组显效率分别为16.67%、20.00%、30.00%，有效率分别为53.33%、56.67%、46.67%，3组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
表5 3组冠心病心绞痛患者心电图疗效比较（例）
组别例数显效有效无效加重
对照组3051690
中药组3061770
联合组3091470
2.4 3组治疗前后血清生物标记物水平比较
与本组治疗前比较，3组hs-CRP、IL-6、HCY水平均降低（P<0.05）。治疗后，联合组降低明显，优于其他2组（P<0.05）；中药组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
表6 3组冠心病心绞痛患者治疗前后血清生物标记物水平比较（—x±s）
组别时间例数 IL-6（pg/mL） HCY（μmol/L）hs-CRP（mg/L）
对照组治疗前3018.22±7.7918.70±5.195.02±2.12
治疗后309.00±2.22△10.60±2.60△2.37±2.14△
中药组治疗前3018.58±1.6618.78±3.224.76±1.53
治疗后308.97±1.81△10.83±2.52△2.23±1.41△
联合组治疗前3018.53±6.2018.70±5.244.99±2.31
治疗后307.46±2.43△▲*8.74±3.64△▲*1.32±0.34△▲*
2.5 3组安全性指标比较
治疗后3组血常规及肝、肾功能等无明显异常变化（P>0.05）。
3 讨论
冠心病的病变基础AS是胆固醇在血管壁聚集的疾病，是发生在动脉壁的一种低强度慢性炎症形式[4]。hs-CRP、IL-6及HCY与炎症发生、发展和预后密切相关[5-6]，所以抗炎在冠心病的防治中具有重要作用。研究表明，人类早期动脉粥样斑块中即有大量CRP沉积，以新生内膜近中膜处最明显，在AS的形成和发展过程中起到了重要作用[7]。IL-6由血管内皮细胞和平滑肌细胞等产生，是炎症和免疫反应的重要递质，HCY水平增高与心血管疾病的产生密切相关[8]，可通过损伤内皮细胞导致内皮功能失调从而引发CHD等AS疾病。
冠心病属中医“胸痹”范畴。《金匮要略》即提出“胸痹”病名，并指出其病机为“阳微阴弦，即胸痹而痛”，治以通阳宣痹，方选瓜蒌薤白类方。后世医家多以虚实言之，实则气滞、血瘀、痰浊、寒凝，虚则气虚、阳虚、气阴两虚，其治法由20世纪50年代的“三通两补”（活血化瘀、芳香温通、理气解郁、益气养阴、补肾固本）发展到现在的活血化瘀、芳香温通、理气解郁、化痰逐饮、益气除痰、痰瘀同治、益气养阴、补肾固本、通络止痛等诸法。刘志明教授认为，肾虚是胸痹发生的关键，肾为先天之本，命门火衰，不能上济于心，心阳不足，血运无力致血行不畅而成瘀[9]。且胸痹多发生在中老年人，故补肾是其重要方法。老年人肾气虚弱，表现为阴阳之气俱不足。阴为阳基，无阴精之形，则阳无以载，故补肾应重视补肾阴的不足[10]。据此创制的滋肾通阳活血方选用滋肾通阳药与活血化瘀药相配伍，针对胸痹心肾亏虚、心阳瘀阻之病机而设。方中制何首乌为君，补益精血，使肾精充足，心血得充，心肾相交，则气调血行，络脉自通；瓜蒌、薤白宣痹涤痰，以解心络之绌急，共为臣药；三七补血活血，祛瘀止痛，为佐药，加强缓急通络之功效。诸药合用，滋肾通阳、活血化瘀而止痛，宣通阳气、活血畅脉，攻补兼施，则补而不壅滞，通而不伤正，使肾元得补，心脉得通，则胸痹心痛自除。
本研究表明，滋肾通阳活血方能明显缓解心绞痛程度，减少发作频率，缩短发作持续时间，改善中医临床症状，对心电图亦有较好疗效，具有抗炎作用，联合常规西药疗效更佳。
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（收稿日期：2013-11-09；编辑：季巍巍）
