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执著于“世界肺炎日”的人们正迎“难”而上,以各种方式敦促联合国尽早地在世界艾滋病日、世界防治结核病日等寥寥五六个涉及健康医疗的纪念日中再添上一个新的公共卫生日。
11月2日,此时此刻提起这个半年后的日子,大概普通人都不会有闲心关注那是什么特别的日子,会有什么特别的意义。但对另一些人来说,多年来他们一直为这个日子及其所代表的意义奔忙着。这些人包括医生、科学家、药物研发生产机构、相关组织的工作人员、志愿者……
2010年11月2日,是第二个“世界肺炎日”。在去年首个“世界肺炎日”,由全球近百个组织和机构组成的联盟——全球消灭儿童肺炎联盟(The GlobalCoalition Against ChildPneumonia)以各种方式向联合国提议将每年11月2日列为”世界肺炎日“,以号召更多人们关注肺炎——儿童健康的头号杀手。
确实,联合国的日历看上去已经过于繁忙——为了提升人们对某一问题关注度的纪念日把联合国日历填得满满当当的。早在5年前,由联合国确定的国际日、国际周乃至国际年就达到了60个,平均每6天一个,其内容可谓包罗万象,有涉及面广泛的世界气象日、世界卫生日、世界电信日、世界邮政日、世界粮食日甚至世界电视日等,也有针对性较强的消除种族歧视国际日、受侵略戕害无辜儿童国际日、保护臭氧层国际日、根除贫困国际日等。联合国每年究竟有多少个纪念日,几乎没有确切的统计数字。从2月2日世界湿地日一直到12月29日生物多样化国际日,联合国及其下属机构看上去一整年都在忙于安排配合这些纪念日宣传的媒体活动。大概有鉴于此,近年来,联合国似乎有意无意地对纪念日的确定实行了“收紧”政策。
但执著于“世界肺炎日”的人们打算迎“难”而上。今年3月中旬,在以色列特拉维夫举行的第七届国际肺炎链球菌及肺炎链球菌性疾病研讨会(InternationalSymposiumonPneumococciand PneumococcalDiseases,以下简称ISPPD)上,来自全球20多个国家的800多名专家、学者及肺炎相关工作者,在进入会场前必须路过的第一个摊点就是全球消灭儿童肺炎联盟。那里的工作人员积极地发放资料、徽章及特制T恤,广泛征集签名,并招募志愿者参加11月举行的比以往更为浩大的请愿游行活动,以敦促联合国尽早地在世界艾滋病日、世界防治结核病日等寥寥五六个涉及健康医疗的纪念日中再添上一个新的公共卫生日。
“三高”头号儿童杀手
在这个千头万绪的纷乱世界,确实有着太多社会问题需要引起各国政府和普通人群的关注。但是又有哪个问题的轻重缓急程度能超过消灭“头号儿童杀手”呢?这是为“世界肺炎日”奋战的人们之所以有如此坚定决心的背景原因。
事实上,与11月2日这个日子更切身相关的是数量远远超过“肺炎工作者”的普通人群。中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家曾光教授在特拉维夫ISPPD现场接受《新民周刊》采访时首先详细介绍了肺炎这种病及其目前的危害程度。曾光教授说,肺炎是肺炎链球菌性疾病中发病率最高的一种疾病。而所谓肺炎链球菌性疾病是由肺炎链球菌引起的一系列可引发严重后果的感染性疾病。肺炎链球菌是一种定植于人体上呼吸道的致病细菌,它不仅可以由鼻咽部直接入侵中耳、鼻窦、气管支气管、肺部等,引起黏膜性疾病,还可能经血流播散入侵原本无菌的、与外环境无直接相通的器官组织,引起菌血症、脓毒症、脑膜炎、菌血症性肺炎以及脓胸、心内膜炎、心包炎、腹膜炎、骨关节炎等侵袭性肺炎链球菌性疾病。
肺炎链球菌通常藏匿在健康成人或儿童的鼻咽部,可以通过咳嗽、打喷嚏、说话时释放的飞沫传染给其他人,所以几乎所有人都存在被感染的可能,但最容易患上肺炎链球菌性疾病的人群还是低龄儿童和老年人。据世界卫生组织(WHO)报告,肺炎链球菌性疾病在整体人群中的发病率为24/10万,而在1岁以下和2岁以下婴儿中发病率却分别高达165/10万和203/10万;全球每年约有160万人死于肺炎链球菌性疾病,令人揪心的是其中5岁以下儿童高达100万;而且有资料显示,肺炎链球菌也是出生20天后的婴儿罹患社区获得性肺炎的首位细菌病原,在重症肺炎中其比例达50%,致死肺炎中可能更高。
因此,在全球所有可通过接种疫苗预防的疾病中,肺炎链球菌性疾病是导致5岁以下儿童死亡的头号杀手,它不但比B型流感嗜血杆菌疾病造成的发病和死亡都要严重得多,而且它引起儿童死亡的人数超过了因艾滋病、麻疹和疟疾死亡的儿童总和。
在全球,平均每38秒钟就有一名5岁以下儿童死于肺炎链球菌性疾病,每年至少有1100万名儿童因肺炎住院接受治疗,而这些儿童几乎全部集中在发展中国家,且90%以上的死亡病例发生在发展中国家。
在中国,英国爱丁堡大学和北京大学医学院研究小组今年3月发表在《柳叶刀》杂志上的研究数据显示,在对1990年到2008年中国5岁以下幼儿的死亡原因进行系统分析调查后发现,肺炎在中国同样是最恐怖的儿童杀手,而在1到11个月的中国新生儿的死亡病例中,有46.8%是死于肺炎,取代了原先曾列于榜首的腹泻,如今腹泻只占8.5%。
另据世界卫生组织数据,中国的儿童肺炎链球菌性疾病死亡数占世界卫生组织所覆盖的西太平洋区的近70%。
肺炎链球菌性疾病不仅高发病、高死亡,还是一个高致残的杀手。对此,上海交通大学附属儿童医院儿童呼吸学科专家陆权教授报告说,以肺炎链球菌致化脓性脑膜炎为例,其幸存者中智力低下、癫痫的发生率为17%,耳聋比例更可高达27.7%。
《指南》,缩短国际差距第一步
如此一组组数据无不有力地说明了肺炎链球菌性疾病已成为全球最重要的公共卫生问题。但在“肺炎工作者”们看来,也正是这一组组数据同时表明了一个更残酷的现实——这个世界对笼罩在孩子们头上的巨大的死亡阴影竟是如此忽视:不少国家对肺炎防治的政府资金投入依然不足,媒体对肺炎的关注度和宣传力度不够高,很多父母对肺炎危害性的认知水平很低,甚至不少医生对肺炎的认识和重视程度也停留在浅表——要知道,肺炎链球菌性疾病并非不治之症,这个张狂地四处横行“绑架”儿童并时不时下杀手的“头号罪犯”,是可预防、可治疗的!
这是全球“肺炎工作者”积极行动不放弃不抛弃的重要理由。
尽管联合国至今还没下决心把“世界肺炎日”正式列入官方纪念日,但他们也并不是“无所作为”。去年11月2日,世界卫生组织和联合国儿童基金会联合发布了《肺炎预防和控制全球行动计划》,这个6年计划希望通过在世界范围内扩大对肺炎的综合干预,以控制这种疾病的蔓延。行动计划鼓励各国采取三方面行动:通过提倡纯母乳喂养、预防低出生体重儿等措施保护每个儿童,为他们创造不易罹患肺炎的环境;通过接种疫苗预防儿童肺炎;在社区、卫生中心和医院等机构通过正确护理和利用抗生素等药物治疗肺炎患儿。这个计划指出,这些措施并不昂贵,却能让儿童得到有效的预防和救治。
如今,中国的肺炎专家们已经以更强有力的姿态加入了全球行动行列。今年4月25日全国第25个预防接种日前夕,由中华预防医学会、中华医学会儿科学分会共同发起并组织编写的《儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南》(以下简称为《指南》)正式发布。这部《指南》的诞生对国内的“肺炎工作者”来说,意义不同寻常。
中华预防医学会副会长、《指南》编撰者之一王撷秀女士在接受《新民周刊》采访时说,这部中国首次针对一种细菌所引起的儿童感染性疾病所发布的《指南》,是跨领域、跨学科合作的成果。它是微生物学家、免疫学家、临床学家和公共卫生专家紧密协作,共同思考所形成的共识,用于指导全国各基层卫生机构共同携手预防、诊断、治疗肺炎链球菌性疾病的规范化手册。“这部《指南》的最大特点是弥合了存在已久的预防与治疗之间的空隙”,王撷秀说。事实上,在此之前,国内卫生界的“疾病指南”在治疗和预防上向来都是各自为政,用于临床的一般称为“诊治指南”,另则称为“预防指南”,而《儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南》堪称预防和治疗两相结合的典范,也将是今后公共卫生和临床医疗两大领域之间消除屏障真正做到医防结合联手控制感染性疾病的良好示范。
王撷秀教授对《指南》予以高度评价,她说:我坚信防治结合的模式将在公共卫生和临床医疗两大体系中日益显现出巨大的推动力。”
曾光教授认为,这部《指南》的诞生意味着我国的疾病预控工作跨上了一个更高的平台,“我认为‘治疗+预防’的公共卫生整体布局在我国已经开始形成”。
而作为临床专家,陆权教授对《指南》的评论是,它将缩短我国在肺炎链球菌性疾病防治上与发达国家之间的差距。陆权教授指出,目前中国在肺炎链球菌性疾病的监测、疾病负担研究、实验室诊断,以及基于诊断指导临床治疗等许多方面与发达国家有着较大差距,疫苗预防也刚刚起步,而这部防治结合突出预防的《指南》迈出了缩短差距的第一步。
预防是最有回报的投资
虽说肺炎链球菌性疾病可防可治,但那些看似简单的防治措施在中国却存在着不小的尴尬现实。
占据首位的就是肺炎链球菌耐药现象。曾光教授告诉《新民周刊》,直到目前为止,抗生素还是人类治疗肺炎链球菌性疾病的唯一方法。但有关抗生素的报道不断传来令人沮丧的坏消息:上个世纪60年代,对于肺炎链球菌几乎全部类型的菌株,青霉素还是战无不胜攻无不克的特效药,但50年后的今天,青霉素对肺炎链球菌的失效率已经接近90%;尽管抗生素新发明层出不穷,但在道高一尺魔高一丈的你变我也变的拉锯战中,人类的制药业似乎已经现出疲态,截至2000年的40年里,全球药物研发在抗生素领域的创新为零;不断上市的所谓抗生素“新药”,究其本质不过是以往某类抗生素的衍生物,随着病菌变异,耐药性产生,其最终命运往往是整个大类宣告全军覆没。
这种泛滥于全球的棘手状况,令一度滥用抗生素的中国成为重灾区。在中国,肺炎链球菌的耐药性,使得许多常用抗生素对肺炎链球菌的疗效越来越弱,甚至同时使用多种抗生素也产生了耐药性。对此,曾光教授列举了肺炎链球菌对常用抗生素的不敏感率:以2000年-2002年与2006年-2007年的两组临床数据比较,在前后5年时间内,中国儿童对红霉素的不敏感率从85%上升到几乎100%,青霉素的不敏感率从34%上升到86%,而对头孢呋辛的不敏感率从26%上升到81%;而肺炎链球菌的多重耐药率更可高达88%以上。换言之,对于肺炎链球菌性疾病的治疗由于抗生素耐药性的增加,已经变得越来越棘手。
此外,曾光教授还指出,肺炎链球菌是一种顽固的细菌,健康带菌现象十分普遍,通过勤洗手、多通风等一般卫生习惯根本无法彻底预防它。
所幸天无绝人之路,“上帝关上一扇门又打开了一面窗”——肺炎链球菌疫苗出现了。“疫苗的出现使人类在与病原微生物的斗争中取得了相对主动的地位,肺炎链球菌性疾病也是可防又可控的。”陆权教授说。据陆教授介绍,肺炎链球菌共有46群,92个血清型,荚膜多糖是此菌毒力的必需条件,也是构成分群和分型的基础。虽然引起人类疾病的主要血清型因地区、年代、人群等不同而异,但引起肺炎链球菌性疾病的肺炎链球菌80%以上局限在其中20-30个血清型中,这就为开发肺炎链球菌疫苗提供了可能性。终于,1983年,23价肺炎链球菌荚膜多糖疫苗(PPV23)诞生,它覆盖了90%以上引起肺炎链球菌性疾病的血清型,健康成人接种23价疫苗可产生良好免疫应答。
新问题接踵而来,不幸的是,23价疫苗对2岁以下婴幼儿无效的。
但那些柔弱的小小孩却是罹患肺炎链球菌性疾病的高危人群,在我国约有1/4的健康儿童携带肺炎链球菌,因此有研究显示集体看护的儿童患上肺炎的风险比未入园入托的儿童高1.2倍;而早产儿感染肺炎链球菌的风险比足月儿高1.6倍,低体重儿则高2.6倍;另外,先天性心脏病、先天性糖尿病或其他存在免疫缺陷的孩子都比健康孩子更容易染上肺炎。
又过了17年,2000年,目前全球唯一可针对2岁以下婴幼儿肺炎链球菌性疾病的疫苗——7价肺炎链球菌蛋白结合疫苗(PCV7)上市。它的效果可谓惊人——
美国一项5年包括3.7万多名儿童的大型临床实验表明,在2岁以下完成全部接种程序的婴幼儿中,侵袭性肺炎链球菌疾病发病率降低了98%;欧洲的最新临床试验表明,对7价疫苗所覆盖的肺炎链球菌血清类型所导致的中耳炎,发病率降低57%,而对于所有肺炎链球菌中耳炎的发病率,则可降低34%。另据2006年《新英格兰医学杂志》报道:在美国,自接种7价肺炎链球菌结合疫苗以来,在65岁以上的成人未接种人群中,抗生素耐药性的侵袭性肺炎链球菌疾病也有明显下降,这说明此疫苗对非接种人群也具有间接效果。
如今,7价肺炎链球菌蛋白结合疫苗已经被全世界100多个国家采用,甚至从2000年7月开始在美国进入国家免疫规划,2003年开始逐一进入法国、澳大利亚、英国、中国香港、新加坡等在内的42个国家和地区的强制免疫接种程序。
尤其值得关注的是,2006年至今,7价肺炎链球菌蛋白结合疫苗也在墨西哥、乌拉圭、斯洛伐克、秘鲁等众多发展中国家被纳入国家埋单的儿童强制免疫接种程序。
据悉,目前,这款名为“沛儿”的疫苗已在全球安全接种超过3亿剂,成为全世界第一大单个疫苗。2007年它为惠氏公司创造了近25亿美元的全球销售额,而这正是辉瑞公司2009年大手笔并购惠氏的最关键因素。2008年,姗姗来迟的“沛儿”终于出现在中国众多城市自费接种疫苗列表上。但首先引起人们热议的不单单是它的“辉煌战绩”,而是在芸芸免费疫苗中显得格外扎眼的不菲价格。那么,该如何看待这支疫苗的价格呢?它是否有可能将来被列入免费的国家儿童强制免疫接种疫苗名单中呢?
辉瑞公司向《新民周刊》表示,肺炎链球菌被发现至今已超过100年,但时至今日才发现这么一个真正安全有效可大规模使用,并可用于2岁以下婴幼儿的疫苗,这说明它的诞生和普及来之不易。事实上,它的制造工艺也确实非常复杂,整个制作过程约需一年左右。“沛儿”把7种不同血清类型的抗体用蛋白结合在一起制成疫苗,其生产过程相当于7种疫苗同时生产,最后结合在一起,这也正是它被称为7价的原因。
“沛儿”的研发曾被授予了医药研发领域的最高荣誉——盖伦奖。目前制造“沛儿”的工厂在全世界只有两家,一家在爱尔兰,一家在美国,全球所有的供应都来自这两个国家。
中国专家们一致认为,中国作为一个年出生人口逾千万级的发展中国家,就当前国家实力来说,把“沛儿”纳入国家免疫规划还有待时日,但无论如何,为孩子接种有效的疫苗无疑是值得的。据统计,通过接种疫苗,全球每年可挽救300万儿童的生命,每年可避免75万儿童因疾病导致的残疾。疫苗不仅保障了儿童的健康,还避免了因儿童疾病造成的对整个家庭的影响。以肺炎球菌疾病为例,宝宝一旦得了肺炎球菌引起的肺炎,其治疗费用一般不会太低;若病情严重,花费还可能高于接种疫苗的费用,而如果留下后遗症就更得不偿失;同时,对工作繁忙的年轻父母而言,用在宝宝治疗上的时间和精力也不是一项轻松的负担。另外,如果肺炎链球菌在托儿所、幼儿园等集体看护的场所交叉传染,又将祸及更多儿童和家庭。可见,接种疫苗不仅是对儿童健康的投资,也是减轻整个社会医疗负担的良方。曾光教授还认为,预防重于治疗理念的普及和疫苗接种意识的提高,还可大大缓和大城市中儿科医院人满为患的现实。
