【摘要】 目的 探讨急性阑尾炎误诊的原因， 以减少误诊误治。方法 回顾性分析施行的阑尾切除术中53例误诊病历资料。结果 本组术后住院7～15 d， 32例良性疾病术后切口愈合后出院。6例尿路结石保守治疗， 11例肠系膜淋巴结炎和1例过敏性紫癜转内科或儿科治疗， 3例肿瘤患者术后转内科规范化化疗等综合治疗。结论 对急性阑尾炎疾病做到思想重视， 不断积累教训和总结经验， 可望减少误诊率。
【关键词】 胃肠穿孔;Meckel憩室;肠系膜淋巴结炎;误诊;急性阑尾炎
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.058
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病。据统计， 急性阑尾炎常占一般医院中急腹症之首位， 约占普外科住院患者的10%～15%。目前急性阑尾炎的死亡率虽较以往有大幅度降低， 但仍有0.1%～0.5%， 并且在有些情况下急性阑尾炎的诊断并不是非常容易， 病情处理上有时也较为复杂， 如得不到及时正确的诊断和治疗， 仍然可能发生严重的并发症如：阑尾穿孔并腹膜炎、化脓性门静脉炎、脓毒败血症、休克甚至造成死亡[1]。所以， 普通外科医师都认为急性阑尾炎除非有特殊不能手术的特殊情况， 一般急性阑尾炎一经诊断应及早手术。现对本院2002年4月～2014年2月共施行阑尾手术中53例误诊病例进行回顾性分析， 探讨急性阑尾炎误诊的种种原因， 以提高术前诊断的准确率。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组53例误诊病例， 男35例， 女18例;年龄3～71岁， 12例10岁以下患儿。发病均在3 d以内。
1. 2 临床表现 发热42例（体温37.5～39.4℃）， 有转移性右下腹疼痛37例， 有右下腹疼痛8例， 以脐周疼痛为主5例， 全腹疼痛3例;伴恶心和或呕吐和或腹泻28例。查体：53例均有程度不同的腹痛， 右下腹压痛， 伴局部肌紧张44例， 右下腹可触及肿块9例， 女性患者均未请妇科医师会诊和做相应妇科检查。
1. 3 医技检查 查血白细胞（10.3～23.0）×109/L 46例;血红蛋白<90 g/L 11例， B超检查42例， 提示右下腹混合性包块11例， 伴腹腔积液， 肠腔胀气7例;腹部立位X线平片12例， 无发现膈下游离气体， 伴有多个小液平7例。
1. 4 确诊疾病 本组全部按急性阑尾炎行手术治疗， 术中探查或病理检查确诊均为胃十二指肠溃疡穿孔3例， Meckel憩室6例， 肠梗阻3例， 急性坏疽性胆囊炎4例， 成年人肠套叠1例， 结肠癌3例， 尿路结石6例， 原发性腹膜炎2例， 宫外孕破裂3例， 卵巢黄体破裂4例， 卵巢囊肿扭转2例， 过敏性紫癜5例， 肠系膜淋巴结炎11例。
1. 5 治疗方法 本组53例均按急性阑尾炎行手术治疗， 术中探查发现阑尾无明显充血肿胀化脓等， 根据术中探查及病理诊断分别行胃十二指肠穿孔修补术、肠套叠复位术、肠梗阻粘连松解术、肠管部分切除术、胆囊切除术、结肠癌根治术、单侧输卵管切除术、单侧卵巢切除或局部修补术等。
2 结果
本组术后住院7～15 d， 32例良性疾病术后切口愈合后出院。6例尿路结石保守治疗， 11例肠系膜淋巴结炎和1例过敏性紫癜转内科或儿科治疗， 3例肿瘤患者术后转内科规范化化疗等综合治疗。
3 讨论
误诊原因 探讨急性阑尾炎误诊的原因， 分析如下。
3. 1 对阑尾炎疾病重视不够 阑尾炎是普外科最常见的疾病之一， 部分临床医生认为阑尾炎是个“小”病， 诊断比较简单， 手术多不复杂。还有临床医生诊断思路狭窄， 仅凭转移性右下腹疼痛、发热、白细胞计数升高， 冒然诊断为急性阑尾炎易误诊。
3. 2 问诊查体过于简单 发现有“转移性有下腹疼痛”或“右下腹疼痛伴压痛”、“反跳痛”时就轻易地诊断为急性阑尾炎， 这是造成误诊的主要原因;如胃十二指肠球部溃疡穿孔的患者， 穿孔前以上腹部疼痛为主， 穿孔后由于消化液沿升结肠旁沟流至右下腹， 会出现典型的“转移性右下腹痛”症状;对有结肠腺瘤或有结肠癌家族史者， 应考虑到结肠癌的可能。对女性患者婚姻史、月经史、生育史、避孕措施等情况询问不详细， 遗漏重要病史与体征。如右侧异位妊娠破裂除有右下腹疼痛外， 还可能有停经史和阴道不规则流血， 仔细询问一般不容易误诊。如果结合妇科检查宫颈抬举痛、后穹隆穿刺阳性、人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测阳性多可明确诊断[2]。本组女性患者均无邀请妇产科医师会诊， 这也是造成女性患者误诊的重要原因之一。
3. 3 患者的临床症状表现隐蔽 以急性阑尾炎作临床表现的早期结肠恶性肿瘤国内外有不少报道， 回盲部肿瘤早期多无明显临床症状， 但当肿瘤增大， 浸润肠壁浆膜层甚至肠壁形成局部溃疡、坏死、穿孔时， 可出现酷似急性阑尾炎的症状， 这是误诊的重要原因。加之临床医生经验不足， 对回盲部肿瘤警惕性不高， 易造成误诊[3]。肠系膜淋巴结炎误诊为急性阑尾炎， 这在小儿表现更突出。急性坏疽性胆囊炎， 炎性分泌物可以至右下腹部表现类似为急性阑尾炎。老年人反应性差， 腹部感觉迟钝， 症状不明显， 掩盖了回肓部病变， 影响了本病的早期诊断[4]。
3. 4 鉴别诊断考虑不全 对于确诊为急性阑尾炎前的鉴别诊断不够细致， 如与胃十二指肠溃疡穿孔、Meckel憩室、回盲部结肠癌、肠系膜淋巴结炎、宫外孕破裂、右侧黄体破裂等疾病鉴别时不能够从病史、症状体征、医技检查等全面考虑[5]。对于某些跨科室疾病不能及时请相关医师会诊， 仅凭某一个症状体征或检查项目排除诊断是造成误诊的重要原因。
在急性阑尾炎误诊病例中， 虽然一些疾病如Meckel憩室、早期回盲部肿瘤、急性肠系膜淋巴结炎等， 与急性阑尾炎鉴别确实比较困难， 但大部分的误诊病例是有教训可取的[6]。总结本组53例误诊情况， 针对上述误诊原因， 从思想上高度重视， 详细掌握病史， 仔细查体， 熟练掌握不同人群发病的特点、合理应用医技检查方法， 严格执行核心制度如会诊制度等还是可以避免或减少误诊误治事件的发生。
参考文献
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[2] 万小宇， 钱云. 容易与阑尾炎混淆的疾病误诊原因分析. 临床误诊误治， 2011， 24（7）： 27-28.
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[5] 皮执民， 刘栋才， 赵华. 肛肠外科手术学. 北京：军事医学科学出版社， 2008：210-211.
[6] 易正明. 阑尾炎10例误漏诊分析. 中国全科医学， 2004， 7（21）： 1607-1608.
[收稿日期：2014-09-16]
