教师防疫承诺书11篇教师防疫承诺书 教师疫情防控承诺书 为切实做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，认真贯彻落实各级关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情决策部署，切实下面是小编为大家整理的教师防疫承诺书11篇,供大家参考。
篇一：教师防疫承诺书
教师疫情防控承诺书为切实做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，认真贯彻落实各级关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情决策部署，切实保障广大师生员工身体健康和生命安全，我将自觉履行以下责任义务，如有违反，自愿接受有关部门依法依规的处理。现向社会郑重承诺：
一、在疫情防控期间，不开园，不办学，不开展集中培训、外出研学、艺术培训、训练展示、比赛考试等任何形式的活动。
二、常态化做好园（校）舍通风、消毒工作。
三、积极主动向家长做好解释工作，争取理解与支持。
四、服从上级主管部门的安排部署并认真落实，全力做好疫情防控工作。
承诺人签字：
篇二：教师防疫承诺书
疫情防控教师安康承诺书教师安康承诺书
本人郑重承诺：1、在家坚持不少于14天的不连续隔离是□否□2、目前本人身体安康，无发烧、咳嗽等病症是□否□3、共同生活的家人身体安康，无发烧、咳嗽等病症是□否□4、没有重点疫区〔境内外〕旅居史、途径史，或有但已满足14天医学观察期，目前无病症是□否□5、没有接触过确诊或疑似病例和重点疫区〔境内外〕来人，或接触过但已满足14天医学观察期，目前无病症是□否□教师签名：
号码：家庭住址：年月日
篇三：教师防疫承诺书
教师返校健康在新冠状肺炎防疫期间，我严格遵守学校相关要求和规定，现进一步将相关内容承诺如下：
一、我在乘坐工具往返时做到了带口罩，注意环境通风，做到了经常洗手，与陌生人尽量保持距离。
二、在离校期间，我没有提前返校，在假期结束时返校途中，我坚决做到了避免交叉传染，避免给同事及学生的身体健康带来不安全因素。
三、放假期间，我做到了只在家处理个人事务，没有外出旅游，没有到人员密集、空气流通不畅的封闭场所去，没有参加人多的大型聚会（包括同学聚会）等活动，没有与看起来身体不适和有发烧及咳嗽症状的人密切接触。
四、放假期间，我努力做到了注意个人，特别是咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后要洗手。
五、我做到了放假期间，每天检测体温，并且在返校前进一步检查了体温，在确认体温正常后才开始返校。
六、如果因为我自己未履行自己的承诺要求而导致自己周围教师及学生感冒、发烧等现象，我会根据情况严重程度主动的接受学校给予的相关处罚，直至开除公职、承担相应的法律责任。
为了个人和他人的健康、社会的稳定，我保证以上情况属实。
承诺人：
承诺日期：年月日
篇四：教师防疫承诺书
11在家坚持不少于414天的不间断隔离是否22目前本人身体健康无发烧咳嗽等症状是否33共同生活的家人身体健康无发烧咳嗽等症状是否44没有重点疫区境内外旅居史途径史或有但已满足14天医学观察期目前无症状是否55没有接触过确诊或疑似病例和重点疫区境内外来人或接触过但已满足414天医学观察期目前无症状是否教师签名教师健康承诺书
本人郑重承诺：
1、在家坚持不少于14天的不间断隔离
是□否□
2、目前本人身体健康，无发烧、咳嗽等症状
是□否□
3、共同生活的家人身体健康，无发烧、咳嗽等症状
是□否□
4、没有重点疫区（境内外）旅居史、途径史，或有但已满足14天医学观察期，目前无症状
是□否□
5、没有接触过确诊或疑似病例和重点疫区（境内外）来人，或接触过但已满足14天医学观察期，目前无症状
是□否□
教师签名：
电话号码：
家庭住址：
年月日
篇五：教师防疫承诺书
班主任疫情防控承诺书作为一名班主任，我将全力配合学校的防控工作，我郑重承诺：
一、我会向学校如实汇报自己是否外出旅行居住的情况，保证绝无隐瞒。我对自己所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律责任。
二、我将自觉遵守疫情防控各项规定，服从学校的各项工作安排，积极承担防疫职责，不推诿、不扯皮，尽心竭力，全力以赴履行岗位职责。
三、健全完善健康信息管理机制，对班级的学生信息进行全面摸排，分类建立学生信息台账，持续跟踪掌握学生健康状况，确保学生行程可追踪、健康可监测。对须离校返回疫情中高风险区的学生，严格执行出行报备制度，“一人一档”建立完善健康信息台账，对摸排出的重点人员（境外和国内重点地区）来烟返回人员于抵前3日，主动向所在村居（社区）和单位申报，并上报级部。
四、若近14天内有发热、咳嗽、咽痛、乏力、腹泻、皮疹、结膜充血等症状未痊愈且未排除传染病及身体不适者，近14天内有中、高风险等疫情重点地区旅居史、接触史的，28天内有境外旅居史的，一律禁止到学校。
五、主动、系统学习新冠肺炎病毒感染防护知识，做好个人防护和落实好重要环节的洗手、消毒等措施。
六、一旦出现发热、咳嗽等症状，自觉及时到医院发热门诊就诊，并第一时间向本级部领导报告。如前往医院或与发热或呼吸道感染疾病患者接触时，务必严格遵守医院管理各项规定，全程正确佩戴口罩，保持安全社交距离。养成戴口罩、勤洗手、常通风、“一米线”、用公筷等良好卫生习惯。
七、寒假期间尽可能减少聚集活动，自觉做到不扎堆、不聚集，减少外出，尽可能在烟过节，不前往中、高风险等疫情重点地区。
八、密切关注疫情动态及要求，自觉做到不造谣、不信谣、不传谣，保持理性平和心态。
以上承诺，请全校师生监督。如有违反，我愿接受纪律惩处和法律制裁。
承诺人：2022年1月9日
篇六：教师防疫承诺书
为确实做好新冠肺炎疫情防控工作，保障广大考生和涉考人员的生命安全和身体健康，确保招聘考试工作安全、稳妥、有序进行，本人自愿签署并遵守以下承诺：1.考试前14天本人没有出现体温37.3℃及以上、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状；本人身体健康、健康码为“绿码”，并如实填写考试前14天的体温监测记录表。
2.考试前14天本人无境外、国内中高风险区的活动轨迹。
3.考试前14天本人没有与从境外和政府最新发布出现新增病例的地区（适时调整）的人员有密切接触。
4.考试前14天本人没有与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触；与本人同居的人员也没有与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触。
5.进入考场后，本人严格遵守各项防控管理的相关规定。对于以上承诺，本人严格遵守，如出现虚报、瞒报、漏报的个人行为，将由本人承担相关法律责任。
签字：
签署日期：
篇七：教师防疫承诺书
幼儿园新冠肺炎疫情防控教师承诺书2022新冠肺炎防控关键时期，为了切实做好幼儿园的安全卫生工作，杜绝一切传染源，保障全园教职工和幼儿的生命健康安全，在防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情的省(市、县、镇)一级响应背景下，我本人作为***艾乐幼儿园的教职工，应当切实履行防控疫情的安全责任，现本人向社会郑重承诺：
1、自觉遵守国家、省市县以及幼儿园出台的疫情防控各项规定与措施，并无条件地严格按照执行。
2、在幼儿园推行封闭式管理时，自觉遵守幼儿园进园测量体温、存有咳嗽症状的严禁步入等防疫防控的有关规定。
3、一旦出现发热、咳嗽等症状，自觉及时到医院发热门诊就诊，并第一时间向幼儿园报告。
4、确保本人在近14天中未疫情重点地区旅居史，未与诊断或疑似病例密切接触，并自觉居家隔绝14天以上。例如存有疫情重点地区旅居史和诊断或疑似病例密切接触史，及时向学幼儿园报告，不谎报虚报。
5、尽量不外出。坚持自我家庭每两天指派1名家庭成员外出采购生活物资。出入农贸市场、超市、药店等生活必需的公共场所一律戴口罩，并做好个人防护和落实好重要环节的勤洗手、勤消毒等措施。
6、防疫期间严格执行政府关于“红白喜事”的有关规定，自觉不出席亲朋好友的“红白喜事”，自觉不串门、不聚餐、不出席聚众打麻将等活动。
7、管好家人、亲属，积极主动参与疫情防控工作，外出必须戴口罩，带动街坊邻居自觉遵守规定。
8、掌控信息基本建设、公布、留言等犯罪行为，不传播违反党和国家方针政策的言论，努力做到不诽谤、有错谣、不传谣。
9、提高防护意识，避免近距离接触咳嗽、发热病人，进入人群聚集公共场所佩戴口罩。不吃未煮熟、不为什么、腐败变质的食品，不接触野生动物，不吃野味，养成良好的个人生活习惯和公共卫生习惯。
10、顺从幼儿园防疫工作精心安排，秉持在幼儿园防疫第一线，积极主动出席体温监测、防疫值守、教学设备消毒、咳嗽隔绝等防疫工作，对排查幼儿信息的真实性负责管理，搞好表率。
11、保护幼儿，指导家长做好每天幼儿的体温测试，关注幼儿每天的身体状况和体温变化;关爱幼儿，关注疫情期间学习力不足和心理变化大的每一位幼儿，及时做好幼儿的
防疫心理健康指导，疏导恐惧心理，做好安抚工作;细心观察，消除各种疫情隐患;操作规范，认真做好每次的消毒记录和安全工作。
12、维持家长的信息沟通和联系。搞好线上家庭防疫指导和家长心理健康指导。告诫家长紧密高度关注幼儿的身心健康，严格执行幼儿适度运动、合理饮食，构成家园共育合力。
以上承诺，主动接受社会监督，并承担相关法律责任，敬请幼儿园、广大教职员工和社会各界予以监督。
允诺人：本站
时间：2022年*月*日
为积极主动防控新型冠状病毒肺炎疫情，最小很度切断疫情传播蔓延渠道，保证全体师生身体健康和生命安全。
作为xxxx幼儿园的一名教师，为共同打这场人民健康保卫战，现郑重承诺如下
不恐慌、不轻视。主动介绍有关言正确认识新型冠状病毒肺炎疫情，努力做到不恐慌、不轻视，消除麻痹思想，群防群治，科学应付，全力搞好防控。
二、不信谣、不传谣。保持客观理性，正确看待疫情信息，科学甄别，做到不信谣、不传谣，传播正能量，汇聚精气神凝聚共抗疫情的强大合力。
三、存有非政府、存有纪律。进一步强化组织纪律观念，践行大局意识，极力顺从统一指挥，积极主动全面落实上级疫情防控的各项工作建议，全面落实学校各项工作部署，步调一致共克疫情。
四、有责任、有担当。在疫情面前强化责任担当意识，把积极投身疫情防控工作作为树牢"“四个意识、坚定“四个自信”、做到“两个维护"的实际行动，守护好幼儿生命安全和身体健康。
五、对自己负责管理。如实知会学校假期行程动态及自身身体状况，例如存有三省五市地区经历或存有碰触三省五市人员，自觉居家隔绝观测14天，每天观测身体状况，并将情况呈报居住地社区工作站及单位。
六、对幼儿负责。密切跟踪幼儿假期动态和身体状况，按要求统计填报相关数据，严格遵守保密规定，保证幼儿信息、相关统计信息不泄露。
***盖章)
承诺人：本站
2022年月日
新冠肺炎防控关键时期，为了切实做好幼儿园的安全卫生工作，杜绝一切传染源，保障全园教职工和幼儿的生命健康安全，在防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情的省(市、县、镇)一级响应背景下，我本人作为***艾乐幼儿园的教职工，应当切实履行防控疫情的安全责任，现本人向社会郑重承诺：
1、自觉遵守国家、省市县以及幼儿园颁布的疫情防控各项规定与措施，并无条件地严苛按照继续执行。
2、在幼儿园实行封闭式管理时，自觉遵守幼儿园进园测量体温、有发热症状的不得进入等防疫防控的相关规定。
3、一旦发生咳嗽、呕吐等症状，自觉及时至医院咳嗽门诊求诊，并第一时间向幼儿园报告。
4、保证本人在近14天中未有疫情重点地区旅居史，未与确诊或疑似病例密切接触，并自觉居家隔离14天以上。如有疫情重点地区旅居史和确诊或疑似病例密切接触史，及时向学幼儿园报告，不谎报瞒报。
5、尽量不出外。秉持自我家庭每两天指派1名家庭成员出外订货生活物资。进出农贸市场、超市、药店等生活必需的公共场所一律穿口罩，并搞好个人防水和全面落实不好重要环节的勤洗手、诚消毒等措施。
6、防疫期间严格执行政府关于“红白喜事”的相关规定，自觉不参加亲朋好友的“红白喜事”，自觉不串门、不聚餐、不参加聚众打牌等活动。
7、管住家人、亲属，积极主动参予疫情防控工作，出外必须穿口罩，助推街坊邻居自觉遵守规定。
8、控制信息编制、发布、转发等行为，不传播违背党和国家方针政策的言论，做到不造谣、不信谣、不传谣。
9、提升防水意识，防止近距离碰触呕吐、咳嗽病人，步入人群涌入公共场所配戴口罩。吃未煮熟、不为什么、腐败变质的食品，不碰触野生动物，吃野味，培养较好的个人生活习惯和公共卫生习惯。
10、服从幼儿园防疫工作安排，坚持在幼儿园防疫第一线，积极参加体温监测、防疫值班、教学设备消毒、发热隔离等防疫工作，对排查幼儿信息的真实性负责，做好表率。
11、维护幼儿，指导家长搞好每天幼儿的体温测试，高度关注幼儿每天的身体状况和体温变化;关怀幼儿，高度关注疫情期间自学力严重不足和心理变化小的每一位幼儿，及时搞好幼儿的防疫心理健康指导，劝导恐惧心理，搞好安抚工作;细心观测，消解各种疫情隐患;操作方式规范，深入细致搞好每次的消毒记录和安全工作。
12、保持家长的信息沟通和联系。做好线上家庭防疫指导和家长心理健康指导。提醒家长密切关注幼儿的身心健康，督促幼儿适当运动、合理饮食，形成家园共育合力。
以上允诺，主动拒绝接受社会监督，并分担有关法律责任，欲了解幼儿园、社会各界教职员工和社会各界不予监督。
承诺人：
时间：2022年*月*日
篇八：教师防疫承诺书
幼儿园新冠肺炎疫情防控教师承诺书幼儿园新冠肺炎疫情防控教师承诺书新冠肺炎防控关键时期为了切实做好幼儿园的安全卫生工作杜绝一切传染源保障全园教职工和幼儿的生命健康安全在防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情的省市县镇一级响应背景下我本人作为艾乐幼儿园的教职工应当切实履行防控疫情的安全责任现本人向社会郑重承诺新冠肺炎防控关键时期，为了切实做好幼儿园的平安卫生工作，杜绝一切传染源，保障全园教职工和幼儿的生命健康平安，在防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情的省(市、县、镇)一级响应背景下，我本人作为***艾乐幼儿园的教职工，应当切实履行防控疫情的平安责任，现本人向社会郑重承诺：
1、自觉遵守国家、省市县以及幼儿园出台的疫情防控各项规定与措施，并无条件地严格按照执行。
2、在幼儿园实行封闭式管理时，自觉遵守幼儿园进园测量体温、有发热病症的不得进入等防疫防控的相关规定。
3、一旦出现发热、咳嗽等病症，自觉及时到医院发热门诊就诊，并第一时间向幼儿园报告。
4、保证本人在近14天中未有疫情重点地区旅居史，未与确诊或疑似病例密切接触，并自觉居家隔离14天以上。如有疫情重点地区旅居史和确诊或疑似病例密切接触史，及时向学幼儿园报告，不谎报瞒报。
5、尽量不外出。坚持自我家庭每两天指派1名家庭成员外出采购生活物资。出入农贸市场、超市、药店等生活必需的公共场所一律戴口罩，并做好个人防护和落实好重要环节的勤洗手、勤消毒等措施。
6、防疫期间严格执行政府关于“红白喜事〞的相关规定，自觉不参加亲朋好友的“红白喜事〞，自觉不串门、不聚餐、不参加聚众打牌等活动。
7、管好家人、亲属，积极主动参与疫情防控工作，外出必须戴口
罩，带动街坊邻居自觉遵守规定。8、控制信息编制、发布、转发等行为，不传播违背党和国家方针
政策的言论，做到不造谣、不信谣、不传谣。9、提高防护意识，防止近距离接触咳嗽、发热病人，进入人群聚
集公共场所佩戴口罩。不吃未煮熟、不为什么、腐败变质的食品，不接触野生动物，不吃野味，养成良好的个人生活习惯和公共卫生习惯。
10、服从幼儿园防疫工作安排，坚持在幼儿园防疫第一线，积极参加体温监测、防疫值班、教学设备消毒、发热隔离等防疫工作，对排查幼儿信息的真实性负责，做好表率。
11、保护幼儿，指导家长做好每天幼儿的体温测试，关注幼儿每天的身体状况和体温变化;关爱幼儿，关注疫情期间学习力缺乏和心理变化大的每一位幼儿，及时做好幼儿的防疫心理健康指导，疏导恐惧心理，做好安抚工作;细心观察，消除各种疫情隐患;操作标准，认真做好每次的消毒记录和平安工作。
12、保持家长的信息沟通和联系。做好线上家庭防疫指导和家长心理健康指导。提醒家长密切关注幼儿的身心健康，催促幼儿适当运动、合理饮食，形成家园共育合力。
以上承诺，主动接受社会监督，并承担相关法律责任，敬请幼儿园、广阔教职员工和社会各界予以监督。
承诺人：时间：2020年*月*日为积极防控新型冠状病毒肺炎疫情，最大限度阻断疫情传播扩散
渠道，确保全体师生身体健康和生命平安。作为长春艺术实验中学的一名教师，为共同打赢这场人民健康保卫战，现庄严承诺如下：
一、正确看待新型冠状病毒肺炎疫情，主动了解相关知识，做到不恐慌、不轻视，克服麻痹思想，群防群治，科学应对，全力做好防控。
二、保持客观理性，正确看待疫情信息，科学甄别，做到不信谣、不传谣，传播正能量，会聚精气神，凝聚共抗疫情的强大合力。
三、进一步加强组织纪律观念，树立大局意识，有组织、有纪律。坚决服从统一指挥，积极落实上级疫情防控的各项工作要求，落实学校各项工作部署，步调一致、共克疫情。
四、在疫情面前强化责任担当意识，积极投身到疫情防控工作去，树牢“四个意识〞、坚决“四个自信〞、做到“两个维护〞，有责任、有担当，守护好学生生命平安和身体健康。
五、如实向学校告知假期行程动态及自身身体状况，如有疫区旅行经历或有接触疫区人员，自觉居家隔离观察14天，每天观察身体状况，并将情况上报居住地社区及学校。
六、利用课堂教学(含网课)，对学生进行疫情防控知识教育。教务(年级)主任：长春艺术实验中学承诺人：2020年2月27日为全力支持配合新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，切实保障本人及他人身体健康和生命平安，作为公司一员在此郑重承诺：
1.做好个人和公共卫生防护。外出后、吃饭前清水洗手，注重家庭卫生，定时开窗通风，勤晒衣服和被褥等，创造干净整洁的居家环境。
2.尽量减少外出聚集。春节期间减少外出和各类聚会，确有需要外出乘坐公共交通工具到人流密集场所时，随时佩戴有效防护口罩，做到相互保护。多以音频、视频等方式互送祝福。
3.不信谣，不传谣。要以身作那么，不轻信未经证实的消息，不随意传播非官方渠道发布的疫情相关信息，如发现身边人有散布不当不实疫情消息时，要及时劝阻，必要时向有关部门报告。
4.做好文明劝导和知识传播。主动劝导身边亲朋好友不参加或少参加聚会、聚餐活动，不集中在人群密集的地方参加任何娱乐等其他聚集性活动，通过VX朋友圈积极转发抗击冠状病毒等科学防护知识，尽可能做到家喻户晓，人尽皆知。
5.开展好志愿效劳。要配合开展排查防控工作，积极劝导周边武汉返乡人员主动与村、社区两委联系，发现异常情况，及时向有关部门报告;帮助有需要的人群及时就医就诊。
6.疫情防控人人有责，积极支持和参与防控工作，倡导群众严防严控，群防群控，众志成城，全力保障人民健康。
我承诺“防控疫情从我做起〞!
篇九：教师防疫承诺书
教师疫情防控承诺书为全力支持配合当前国内外异常严峻负责的新冠疫情防控工作，切实保障本人和家庭成员以及其他人的健康、生命安全，作为臧家庄中学的一名教职工，在此郑重承诺：
1、严格遵循学校防疫工作要求，服从学校管理，做好个人及家庭成员的卫生防护，假期自觉做到不扎堆、不聚集，减少外出，避免前往中、高风险疫情重点地区。
2、不信谣，不传谣，以身作则，不轻信未经证实的消息。不随意传播非官方渠道发布的疫情相关信息。
3、本人及家庭成员有从境外、中高风险区返回或接触的必须及时向学校报告。做到不瞒报、不漏报，如有违犯，自愿依法依纪接受处理。
4、前往医院或与发热呼吸道感染疾病患者接触时，严格遵守医院管理各项规定，全程佩戴口罩，保持安全社交距离。
5、积极参与支持学校及社区疫情防控工作，倡导群众严防严控，群防群控。为疫情防控贡献一份力量。
疫情防控从我做起，我将切实遵循以上承诺，严格要求自己！
承诺人：2021.1.6
篇十：教师防疫承诺书
2021中小学校（幼儿园）疫情防控教职工承诺书各位老师：当前，学校防疫面临着严峻形势和繁重任务。为做好学校疫情防
控，本着对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，共同承担疫
情防控社会责任，请如实填写以下内容：
1
开学前21日内曾与确诊、疑似病例或无症状感染者有过密切接触。
是
否
2近一个月以来有境外旅居史。
是否
3近一个月以来有重点疫区旅居或接触史。
是否
4开学前14日内从其他省份返回。
是否
5
21日内居住地社区（村居）、楼栋曾因确诊病例、疑似病例、无症状感染者、密切接触者或其他原因被封闭隔离的。
是
否
6开学前14日内自己出现过发热、咳嗽、咽痛等症状。
是否
本人自愿承诺：保证以上内容填写真实，复课后自觉遵守疫情防
控各项规定，按照学校要求，关注所管理学生每天的身体状况，一旦
出现发热、咳嗽等症状，第一时间上报学校规范处置；关注自己和共
同生活家人每天的身体状况，一旦出现发热、咳嗽等症状，自觉及时
到医院发热门诊就诊，并第一时间向学校报告。以上承诺，请全校师
生监督！如有违反，我愿接受纪律惩处和承担相应的法律责任。
承诺人（教职工）签字：校长签字：2021年月日
2021秋季学期开学返校人员疫情防控承诺书
我是
学校教师，我郑重承诺：我以及与我一起共同
生活的家长或亲属，返校前14天没有外出，特别是没有外出到疫情
中高风险地区。
我以及与我一起共同生活的家长或亲属，没有患过新型冠状病毒
肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。
返校前14天，我没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。本
人和集中居住的家长都积极配合社区或医疗部门进行核酸排查和疫
苗接种。（如果没有接种疫苗，其原因是：
）。
我已向学校如实填报了我在返校前14天健康状况追踪表，保证
绝无隐瞒，我对自己所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律
责任。
教职工承诺人签字：2021年月日
篇十一：教师防疫承诺书
__________教师健康承诺书本人郑重承诺：1、在家坚持不少于14天的不间断隔离是口否口2、目前本人身体健康，无发烧、咳嗽等症状是口否口3、共同生活的家人身体健康，无发烧、咳嗽等症状是口否口4、没有重点疫区（境内外）旅居史、途径史，或有但已
满足14天医学观察期，目前无症状是口否口
5、没有接触过确诊或疑似病例和重点疫区（境内外）来人，或接触过但已满足14天医学观察期，目前无症状是口
否口
教师签名：____________电话号码：___________家庭住址：____________
年月日
