生产企业申报材料(企业材料)
装订顺序
材料名称
材料
要求
标准
格式
备注
1 企业封面
见附表 1
2 企业基本情况表
见附表 2
3 申报产品汇总表
见附表 3
4 企业承诺书
见附表 4
5 境外生产企业的委托授权书（仅境外生产企业代理提供）
复印件 上传 6 申报企业对经办人的授权委托书（含身份证复印件）
原件 见附表 5 7 营业执照（副本）
复印件 上传 8 医疗器械生产许可证或药品生产许可证（境外生产企业代理提供医疗器械经营许可证或药品经营许可证）（副本）
复印件 上传 9 上年度销售总额的证明材料（ 2016 年 12 月增值税纳税报表 ）
复印件 上传
（此页打印在企业资质材料封面的反面）
生产企业申报材料(产品材料)
装订顺序
材料名称
材料要求
标准格式
备注
1 产品封面
见附表 6
2 产品基本情况表
见附表 7
3 医疗器械注册证或药品注册证（药品注册批件）（凡注册证到期提供注册受理通知书不予认可）
“注册证到期”的具体时间，以通知发出后申报开始的第一天为准
4 制造认可表/注册登记表和附页 复印件
5 产品说明书 原件 上传
6
产品彩页等
7 省级中标价或省级挂网限价证明材料 中标通知书、官网截图等
上传
备注：每个品种的材料按以上顺序装订，并在每个品种的首页右上角编上产品序号（产品序号按“01，02，03……”形式编写），产品材料按产品序号顺序叠放。
说明：
① 所有报名企业均需递交企业材料和产品材料，企业材料和产品材料应分别按上述顺序订成册； ② 材料中所有需填写企业名称的栏目均需填写企业完整名称； ③ 以上材料有标准格式的，要按附件所列的标准格式要求填写； ④ 递交材料应统一使用 A4 纸张,并逐页加盖企业鲜章,复印件要求清晰可认; ⑤ 以上纸质材料递交与企业在网上维护的信息必须完全一致，外文必须提供中文翻译件（需公证处公证）。
安徽省公立医疗机构检验试剂 数据库申报
企业资质材料
企业名称：
企业基本情况表
企业名称
法定代表人
( ( 签字或盖章) )
联系人
联系电话
移动电话
传真
详细地址及邮政编码
企业类型（国内生产企业/ / 境外企业代理）
营业执照注册号
）
（统一社会信用代码）
注 册
资金
经营范围
注册地址
发证
日期
被授权人姓名
移动
电话
紧急联系方式
常用电子邮箱
申报产品汇总表
序号 分类名称 注册证名称 注册证号 规格 型号 包装规格
品牌
生产企业名称 1
2
3
4
5
6
7
8
……
企业承诺书 致：
安徽省医药集中采购服务中心 ：
按照《关于开展安徽省公立医疗机构检验试剂数据库申报工作的通知》要求，我方决定按照规定参与报名，并承诺如下：
1.2014 年 1 月 1 日至今，我方在生产和经营活动中没有不良记录，且我方提供给贵中心检验试剂资质文件真实、有效、合法； 2.我方具有独立的计算机管理信息系统，具备参与检验试剂网上集中交易的信息化保障能力。
3.我方对产品的质量、售后服务、配送企业的规范管理负责，协调解决配送工作相关事宜，如因产品质量问题导致医疗纠纷，同意按相关法规及时配合医疗机构予以解决； 4. 中文翻译件与外文内容完全一致，若不一致所导致的一切责任及后果均由我方承担全责； 5.复印件与原件内容完全一致。
6.本承诺书自签署之日起开始生效，有效期限与安徽省公立医疗机构检验试剂网上集中交易文件规定的采购期限一致。若交易期限延期，本承诺期限自动顺延到交易期限届满。
如贵中心发现实际情况与我方承诺不符，我方愿意按相
关规定接受处罚。
承诺企业名称（加盖鲜章）
日期：
年
月
日
申报企业对经办人的授权委托书 致：安徽省医药集中采购服务中心
我方现委托姓名
身份证号码
联系电话
，授权其为我方办理安徽省公立医疗机构检验试剂网上集中交易工作有关事宜的代理人，并以我方名义处理一切与之有关的事务。我方愿意按照有关规定参加安徽省医疗机构检验试剂网上集中交易工作。
本授权书于
年
月
日签字生效，特此声明。
授权委托人（企业名称）（ 加盖鲜章 ）
法人代表签字（盖章）
联系电话:
被授权人签字
联系电话:
（被授权人居民身份证复印件粘贴处）
正面 （被授权人居民身份证复印件粘贴处）
反面 企 业 公 章
安徽省公立医疗机构检验试剂 数据库申报
产品材料
企业名称：
产品注册名称：
产品基本情况表 ）
企业名称（盖章）
产品序号
产品注册证
信息
产品注册号
产品注册名称
注册证有效期至
生产场所地址
通用名称
品牌
型号
单位
规格
材质
国外生产企业的委托授权书或产品代理协议书有效期至
国外生产企业名称（ 仅境外生产企业代理提供）
省级中标价或
省级挂网限价
产品适用范围
产品性能结构及组成
