北京市中小企业创业投资引导基金 合作创业投资机构申报材料
本部分申报材料包括三项内容：
一、
封面
二、
申请书
三、
相关附件材料
（封面）
北京市中小企业创业投资
引导基金合作创业投资机构
申
报
材
料
公司名称：
法定代表人：
公司地址：
联 系 人：
联系电话：
申请时间：
年
月
日
北京市中小企业创业投资引导基金 合作创业投资机构申请书 市经济信息化局、市财政局：
依据《关于征集北京市中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构的通知》要求，本单位拟申请成为中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构。现提出相关申请材料，请审阅。
附件：
1. 创业投资机构基本情况表； 2. 创业投资机构营业执照副本的复印件、机构在中国证券投资基金业协会登记注册的相关证明（可截图）； 3. 基金的设立方案； 4. 基金募资证明材料（包括出资人出资承诺函/意向函或计划出资相关会议决议等出资证明材料、基金第一大出资注册资本实缴到位证明）； 5. 创业投资机构主要管理人员情况表； 6. 主要经营管理人员资料； 7. 创业投资机构内部制度文件，重点包括：内部投资决策机制、风险控制机制、投后管理及内部激励机制的制度文件； 8. 创业投资业绩相关证明材料； 9. 创业投资机构最近三年审计报告； 10. 创业投资机构有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明；
11. 创业投资机构股东会和董事会决议； 12. 创业投资机构章程或合伙协议； 13. 申报材料真实性承诺； 14. 其他需要提供的材料。
法定代表人（签字）：
申请单位（签章）：
年
月
日
附件 1 创业 投资机构 基本情况表
机构名称
注册地点
办公地点
认缴注册资本
实缴注册资本
法人代表或主要负责人
注册成立时间
股东及出资比例
联 系 人
机构网址
联系方式 Tel：
E-mail：
拟设基金的注册资本
其中：基金管理机构出资
拟申请引导基金出资
其他出资人简介及出资额
投资领域
最近 3 年内受托管理的创业投资基金
投资成功案例 （包括但不限于：被投资企业介绍，投资金额，退出及回报情况等。可另附文字说明）
附件 2
创业投资机构营业执照副本的复印件 机构在中国证券投资基金业协会登记注册的相关证明（可截图）
附件 3 基金的设立方案 （一）经营计划书。
主要内容：
1.基金基本情况 基金名称：
注册地址：
经营范围：
注册资本：
2.投资人简介 企业或自然人名称：
法定代表人：
资金来源：
出资情况：
3.市场分析 4.拟开展的主要业务情况 （重点包括：投资地域、投资行业领域及项目选择方式、程序等）
5.项目储备总体情况 6.企业内部管理制度和风险控制制度及具体措施 7.企业组织形式
董事会、监事会或合伙人会议情况 经理层情况 部门设置情况 各部门专业人员配置情况 8.项目投资管理模式 9.效益分析 10.综合结论 （二）资金募集说明书。重点包括：资金来源、募集方式、可投资资金规模、资金到位计划等。
（三）项目储备库。包括目前储备的拟投资中小企业项目情况介绍、目前进展、拟投资金额等。
附件 4
基金 募资证明材料
（包括出资人出资承诺函/意向函或计划出资相关会议决议等出资证明材料、基金第一大出资注册资本实缴到位证明）
附件 5 创业投资机构主要管理人员情况表 序号
姓名
职位
工作经历简介
投资案例
电话/ / 手机
邮件
1
2
3
附件 6
主要经营管理人员材料 重点包括：法定代表人信息表、高级管理人员信息表、风控负责人员信息表、身份证复印件、学历及学位证书复印件、相关职业证书复印件等相关材料。
法定代表人 信息表
姓名
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
毕业时间
主要从事专业
工作经历：
工作业绩：
签名：
年
月
日
高级管理人员 信息表
姓名
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
毕业时间
主要从事专业
工作经历：
工作业绩：
签名：
年
月
日
风控负责 人员 信息介
姓
名
出生年月
学
历
毕业院校
所学专业
毕业时间
从事专业
是否获得职业证书
工作经历：
工作业绩：
签名：
年
月
日
附件 7
创业投资机构内部制度文件
重点包括：内部投资决策机制、风险控制机制、投后管理及内部激励机制的制度文件。
附件 8
创业投资业绩相关证明材料
重点包括：已管理基金数量、规模、投资情况等；已投资项目的基本情况、投资回报；项目投资后的增值服务。需提供项目投资回报证明材料。
附件 9
创业投资机构最近三年经营情况（表）及审计报告
近三年经营状况
金额单位：万元
2016 年 2017 年 2018 年 一、总资产
其中：固定资产
流动资金
二、总收入
三、利润总额
四、税收
注：经营状况为法定代表人或主要股东近三年经营情况，需要根据实际申报时间调整上表填报数据的年度。
附件 10
创业投资机构有关诉讼、或有风险事项、无受行政主管机关或司法机关重大处罚的不良记录的说明
附件 11
创业投资机构股东会和董事会决议
附件 12
创业投资机构章程或合伙协议
（注：请提供拟申请成为引导基金合作创业投资机构自身的章程或合伙协议）
附件 13
申报材料真实性承诺（承诺申报材料真实有效）
附件 14
其他需要提供的材料
（如最近三年获得权威机构颁发的奖项或荣誉等情况，须附相关证明材料）
