【摘 要】 重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，是目前公认的难治性疾病之一，目前尚无根治的方法。钱仁义教授从脾肾虚损论治重症肌无力，认为该病关键病机为脾肾虚损，提出以益气补肾、扶阳升清为主要治疗准则。文章从病因病机、治法方药方面对钱老师治疗重症肌无力的经验进行总结，以期为临床提供借鉴。
【关键词】 重症肌无力;钱仁义;临证经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）18-0073-02
Qian Renyis experience in treating myasthenia gravis
MA Zhipeng1 ZHANG Jinyan1 Qian Renyi2*
1.Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China;
2.The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China
Abstract：Myasthenia Gravis is an acquired autoimmune disease.It is one of the most recognized intractable diseases in the world.There is no cure. Professor Qian renyi treat myasthenia gravis from spleen and kidney deficiency，it is believed that the pathogenesis of this disease is deficiency ofspleen-qi，deficiency of kidney essence.Propositting the main treatment criterion of yiqi supplemental kidney fuyang shengqing.This paper summarizes Professor Qians experience on myasthenia gravis from aetiology pathogenesis，prescription.
Keywords：Myasthenia Grauis; Professor Qian Renyi;Clinical Experience
重癥肌无力（Myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体（AchR）受损导致神经-肌肉接头传递功能障碍而引发的获得性自身免疫性疾病[1]。临床表现复杂多变，主要特征为受损骨骼肌的波动性病态疲劳。发病率约（0.3～2.8）/10万，患病率为50/10万，全球约70万患者[2]。其发病机制复杂，有许多因素和环节影响着该病的发生、发展及转归，迄今尚无根治的有效方法。现将钱仁义教授治疗重症肌无力经验介绍如下，供同道参考。
1 病因病机
中医无“重症肌无力”的病名，结合四肢痿软无力、精神委靡、上睑下垂、吞咽困难等症状，将其归属于“痿证”范畴。痿证多是由于痿证多是由于内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节引起五脏受损、津液不足、气血亏损、筋脉失养、发为痿证。钱仁义教授在总结与继承前人经验的基础上，并结合自身临床经验，认为痿证病变部位在筋脉肌肉，病根在于五脏虚损;病因多由先天禀赋不足或后天失养所致脾肾亏虚、筋脉失养而成;病机根本在于脾肾虚损[3]。
脾主运化，主肌肉、四肢，司眼睑开阖，为后天之本，气血生化之源，居于中焦，为气机升降出入之枢纽，五脏六腑、四肢百骸皆赖其供养。近代著名医家邓铁涛教授认为本病的发生脾胃起着关键作用，脾主肌肉、脾为后天之本，肾为后天之本、先天与后天相关联，从脾肾论治可取得明显疗效[4]。《辨证奇闻》云：“脾胃居中而运化精微以灌注四肢，是四肢所仰望者，全在脾胃之气也，倘脾胃一伤，则四肢无所取资，脾胃病而五脏俱病矣。”若脾胃气虚，气血津液化生无源，筋骨肌肉失养故四肢痿软无力;睑为肉轮，属脾，脾虚下陷，托举无力则眼睑下垂;《诸病源候论·睢目候》曰：“目是脏腑血气之精华”，若气血不足睛目失养，精散则视歧，视歧而见两物，故见复视、斜视或视物模糊。久之脾病可及肾，正如《脾胃论》所述：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力。”肾为先天之本，藏精，主骨生髓，肾中元阴元阳可营养四肢百骸。肾精气充足，促进生长发育。若肾阳亏虚不能温煦脾胃，后者运化水谷精微功能失施，肌肉筋脉失养而弛软无力。肝肾同源、精血相生，肾精亏损，水不涵木，肝血不足，宗筋失养而疲痿无力。脾为后天之本，肾为先天之本。肾内寄元阴元阳，脾运化生精微的功能需要肾阳的温煦;肾中精气赖于水谷之精的滋养;二者相互资助、相互为用，共同维持机体生理功能。肾内含有命门之火，为生命活动的原动力。太阴湿土的阳使运，脾胃功能正常的发挥需要肾脏温眴。许冬波在研究中发现培元补气可以通过调节机体免疫功能，抑制抗胆碱酯酶抗体的产生，从而改善神经介质对骨骼肌的作用[5]。若一脏虚损，必损及另一脏，致使脾肾两虚，气血不足，筋脉失养，出现肌肉无力、萎缩。
2 治疗经验
钱仁义教授认为脾肾的强弱影响着本病的发展及转归，所以调理脾肾为治疗的关键。提出益气补肾、扶阳升清为主要治疗法则，自拟益气补肾方：人参、黄芪、陈皮、（炒）白术、桑寄生、女贞子、黄芩应用于临床，随症加减，取得良效。方中以人参为君，补肾中精气;配黄芪补中益气，升阳固表，与人参君臣相用，大补元气之不足，加陈皮、白术专补脾胃;桑寄生、女贞子补益肝肾、强健筋骨;佐以黄芩去人参、黄芪之热;使药甘草甘温助脾，调和诸药。如兼肝血亏虚，视物不清，加当归、山茱萸、何首乌、鸡血藤等;兼肝失疏泄，抑郁恼怒者，加柴胡、郁金、白芍等;兼痰湿困脾，痞闷纳差者，加陈皮、砂仁、炒薏苡仁等;兼有脾肾阳虚者加巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等。
3 病案举例
患者徐某，女，80岁，主因“间断双眼睑抬举无力1年，吞咽困难伴四肢无力3月余”为主诉于2016年12月16日初诊。患者1年前出现双眼睑间断性抬举无力、上睑下垂，时左时右，曾至郑州市某医院查溴吡斯的明实验（+），肌电图提示：右侧眼轮匝肌、左侧肘肌RNS低高频波幅可见递减现象。诊断为“重症肌无力”，未规范治疗，后上诉症状仍有间断发作。3个月前患者自觉双眼睑抬举无力，睁眼困难，上睑下垂，偶有复视，颈软，抬头困难，耸肩无力，咀嚼、吞咽困难，进食量减少，唾液增多，偶有饮水呛咳，少气懒言，胸闷，易疲劳，晨起四肢正常，下午、晚间四肢无力明显加重，休息后缓解，遂至我院治疗。查体：精神疲乏，表情淡漠，双眼睑下垂，抬举无力，左眼明显，右侧眼睑下垂10-2點位，左侧上睑下垂在7-5点位，上视不能，疲劳试验（+），咀嚼力弱，吞咽发呛，双侧转颈、耸肩力弱，腰膝酸软，纳差，入睡困难，小便正常，大便干，1次/日。舌质红，苔黄厚腻，脉细。 西医诊断：重症肌无力;中医诊断：痿证（脾肾亏虚证）。以益气补肾、扶阳升清为治则。处方：人参15 g，黄芪30 g，陈皮15 g，（炒）白术30 g，黄芩12 g，桔梗15 g，桑寄生30 g，女贞子30 g，青葙子30 g，木蝴蝶3 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，早晚分服。联合溴吡斯的明（上海中西三维药业有限公司，批号：H31020867）180 mg/d，甲泼尼龙（辉瑞公司，批号：H20150245）40 mg/d。
2018年1月1日二诊：患者精神状态好转，双眼睑下垂减轻，未再出现复视，疲劳试验后患者可睁开双眼，痰涎减少，吞咽困难、咀嚼无力、抬头困难，耸肩、转颈无力均减轻，进食量较前增多，仍有入睡困难。中药去青葙子，加炒枣仁30 g，制远志15 g;溴吡斯的明减量为120 mg/d，甲泼尼龙40 mg/d，此后每隔5天甲泼尼龙减半，20 d后减完，且20 d后溴吡斯的明减为60 mg。此后每月随访，至今未再加重。
按语：此患者为老年女性，精神疲乏，表情淡漠，少气懒言，睁眼睁眼无力，眼睑下垂，颈软，抬头、耸肩无力，咀嚼、吞咽困难，进食量减少，易疲劳，晨起四肢正常，下午、晚间四肢无力明显加重，休息后缓解，晨轻暮重，纳眠差，大便干，呈一派脾肾亏虚之象。钱仁义教授认为本病病机关键为脾肾亏虚，故治以益气补肾、扶阳升清。药用人参补益肾气，黄芪、炒白术、陈皮益气健脾，且人参联合黄芪以奏大补元气之功，黄芩去人参、黄芪之热，桔梗升提中气，桑寄生、女贞子补益肝肾、强健筋骨，木蝴蝶、青葙子疏肝平肝，甘草调和诸药。初诊服上方后，诸证改善，仍有入睡困难，故在前方去青葙子，加用枣仁、远志以求养心安神之效。
4 小结
钱仁义教授从脾肾论治重症肌无力，注重培补先后天之本，根据临床辨证施治，且提倡中西医结合，大大提高了单纯用药的治愈率，最终减、停西药，单用中药以固本培元，改善患者症状，取得良好疗效。
参考文献
[1]贾建平，陈生弟.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2013：365-370.
[2]中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国免疫学会神经免疫学分会.中国重症肌无力诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志，2015，48（11）：934-940.
[3]钱仁义，关运祥.益气补肾颗粒联合西药治疗重症肌无力 30 例[J].中医研究，2017，30（9）：16-19.
[4]邓铁涛. 重症肌无力治验案[J]. 中国民间疗法，2011，19（5）：1.
[5]徐冬波，蒋方建，李庚和，等. 强力方对实验性自身免疫性重症肌无力细胞因子含量的影响[J]. 上海中医药杂志，2000，34（10） ：4043.
（收稿日期：2019-07-08 编辑：程鹏飞）
