摘要：目的 探讨直肠间质瘤的MR影像特点，通过与病理对照研究，分析其良恶性判断依据。方法 将15例经病理证实的直肠间质瘤患者的术前MRI所见与术后病理进行对照研究。结果 15例胃肠道间质瘤的患者MRI表现基本能对肿瘤的大小、形态、范围、内部结构及与邻近器官的关系等进行比较清晰直观的观察。结论 MRI由于软组织分辨率高及任意平面成像的特点，能对肿瘤的良恶性有一定的诊断价值。对患者的临床诊断、鉴别以及治疗都具有十分重要的意义。
关键词：直肠肿瘤；间质瘤；磁共振成像；病理学
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）是胃肠道最为常见的间叶组织肿瘤。它常见于胃和小肠，少见于直肠。原发于直肠的间质瘤仅占4%。本文回顾性分析2010年1月～2015年9月15例经手术病理证实的直肠间质瘤MRI表现特点，并与术后病理对照，以期提高对直肠间质瘤的认识。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组15例中，男8例，女7例，年龄32～68岁，中位年龄52岁。主要临床症状表现为肛周潮湿1例，无明显原因出现大便困难5例，便时肛门肿物突出1例，便血3例，大便变细5例，病程1个月～2年不等。所有病例均经手术病理及免疫组化证实。
1.2方法 MRI检查方法：采用GE1.5Tsigna HDe超导磁共振仪，体表相控阵列线圈，层厚4mm，无间隔，分别作横轴位和矢状位扫描（部分患者加冠状位扫描），其中T1WI应用自回旋波序列，T2WI应用短时翻转恢复序列，T2WI并进行压脂，必要时做T1WI增强扫描。观察内容包括肿瘤部位、大小、形态、生长方式、强化方式、累及范围及有无转移。
2 结果
2.1影像表现
2.1.1肿瘤的大小、形态及部位：肿瘤直径<2 cm（4例），肿瘤直径2～5 cm（6例），肿瘤直径6～10 cm（5例），肿瘤直径>10 cm（0例）。10例呈圆形、类圆形，5例形态不规则形。12例发生于直肠中下段，下缘距肛缘平均约3 cm（2～6 cm），3例发生于直肠上段，下缘距肛缘平均约12 cm（10～15 cm）。4例向腔内生长，11例腔外或同时向腔内外生长。根据瘤体与直肠壁的关系分为3型。①黏膜下型：肿瘤从黏膜下突向腔内生长，与肠壁基底有蒂相连（4/15）；②肌壁间型：肿瘤同时向腔内外生长（7/15）；③浆膜下：肿瘤从浆膜下向肠腔外生长（4/15）。2例出现肝转移病灶。
2.1.2肿瘤的MRI表现 10例平扫表现为T1WI上呈均匀稍低信号，T2WI呈均匀稍高信号，其中3例病灶增强后呈中等均匀强化，5例平扫T1WI呈不均匀稍低信号；T2WI上呈不均匀高或稍高信号，中心坏死区呈明显长T1长T2信号，其中4例病灶增强后呈明显不均匀强化。2例肝转移病灶，其信号同原发灶相似，平扫T1WI上呈均匀稍低信号，T2WI呈均匀稍高信号，增强后呈中等度强化。
2.1.3肿瘤的病理及分期 类圆形或分叶状，血供丰富，切面灰白或灰红色，质韧或脆，10例周界清，5例不清，较大病灶与周围结构粘连，可见出血坏死及囊性变，4例表面黏膜可见溃疡。镜下肿瘤细胞呈梭形和（或）上皮样，有不同程度的核分裂像。其中：①黏膜下型4例；②肌壁间型8例；③浆膜下型3例。
2.2按国际最新标准分类 极低危1例，低危2例，中危4例，高危8例。极低度恶性及低度恶性排列成束状或编织状，间质出现玻璃样变；中度恶性和高度恶性呈弥漫性生长，部分区域出现小巢状、栅栏状、血管外皮瘤样等结构，可见黏液变性、出血坏死及囊性变。免疫组化示全部病例CD117阳性。
3 讨论
直肠间质瘤约占直肠间叶来源肿瘤的80%。临床症状主要是便秘、消化道出血、腹部包块及下腹痛。GIST组织学富于梭形细胞和上皮样细胞，偶见多形性肿瘤细胞，无确切平滑肌或神经分化证据[1]，确诊依靠形态学及免疫组织化学。
结合本组病例和文献[2-6]分析，MRI上GIST通常呈单个或多个类圆形或圆形结节。大部分介于3～10 cm，最大可达20 cm。病灶较小时多呈圆形，无分叶；较大的可呈多结节分叶状，且可明显压迫推挤周围组织结构。通常都可见假包膜。病灶多数位于肠腔外，少数可位于腔内。小病灶实质多较均匀，增强后有轻度到中等均匀强化；较大病灶信号不均匀，可见坏死、出血及囊性改变，增强后病灶实质可呈均匀或不均匀强化。少数报道瘤体内可见气体，极少见钙化。
根据MRI的多平面成像功能，对直肠间质瘤在定位及定性诊断中具有一定的价值。
定位诊断：肿瘤发生部位的高低关系着能否保留肛门功能，准确的判断肿瘤发生部位的高低，有利于术前手术方案的选择。我们可以较准确测量出病灶下缘距肛缘的距离，若发生于直肠中下段，行腹会阴根治术相对彻底，但须行人工肛门手术，若发生部分较高可保留肛门。
定性诊断：高分辨的MRI能够较准确测量出病灶的大小，较好地分辨直肠壁各层结构和判断肿瘤侵犯程度，以及肿瘤与邻近结构的关系。良性或低风险的病灶边界清晰，与周围结构分界明显；恶性病灶可见部分边缘与周围组织结构分界不清或粘连。此外，根据MRI图像的信号特点，我们可以分析肿瘤的内部特性。通过对肝脏、肺等器官的扫描，观察有无远处转移。根据肿瘤的大小、形态、信号特点以及与周围结构的关系，我们可以给肿瘤大体定性，从而明确肿瘤局部分期，有利于治疗方案的选择。
4 鉴别诊断
4.1消化道上皮性恶性肿瘤 发生于黏膜并向腔内生长，或沿黏膜及黏膜下浸润生长，多表现为管壁明显增厚、僵硬，比GIST容易引起肠梗阻。增强扫描增厚的管壁明显强化，常见周围淋巴结转移.而间质瘤瘤体与胃肠壁相连部以外的管壁结构层次正常。
4.2胃肠道淋巴瘤 管壁普遍性明显增厚为主，且病变范围广，少见钙化坏死，无肠梗阻表现，呈一致性强化，常伴有区域性淋巴结增大，而GIST淋巴结转移较少见。
4.3直肠平滑肌（肉）瘤和神经鞘瘤。少见，与GIST在影像上鉴别困难，需要免疫组织化学方法进行鉴别。
总之，直肠间质瘤非常少见，通过MRI多平面成像从不同层面反映肿瘤与周围组织的关系，可以观察肿瘤的形态、大小、境界、与肛缘的距离，与周围组织的关系，以及远处的转移；根据信号特点可以分析肿瘤的性质，确诊有赖于免疫组织化学检测结果。
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编辑/周芸霏
