[摘要]目的：探讨膜引导骨再生技术解决牙种植术中种植区骨量不足的临床疗效，同时探究更为客观、精确的成骨生长效果评价方式。方法： 种植手术中，植入人工种植体的同时于骨量不足区植入人工骨粉，可吸收膜覆于其表面。植骨手术前、手术后、手术后6个月通过临床检查、骨面直接测量、CT二维测量及CT三维容积测量评价临床疗效。结果： 种植术后随访6个月，22枚种植体与周围骨结合情况良好，牙槽嵴的外形丰满，种植体无动度，未见明显骨吸收，膜引导骨再生技术在种植区骨量不足患者的应用近期疗效较好。成骨生长效果方面，CT三维容积测量法与其他两种测量方法的比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论： 提示CT二维测量结合三维容积测量评价成骨生长效果更客观。对种植区骨量不足，牙种植术结合膜引导骨再生术成骨生长效果良好，可扩大牙种植手术适应证，值得在临床上进行推广。
[关键词]膜引导骨再生；牙种植；骨量不足；三维重建
[中图分类号]R782.1[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）11-2029-03
牙种植技术已经成为目前牙缺失修复的常用方法，但种植区骨量不足常常成为限制种植手术的的关键因素，使种植体的初期稳定性和远期疗效都受到严重影响。膜引导骨再生技术（guided bone regeneration， GBR）在口腔种植术中的应用有效地解决了种植区骨量不足的问题，它不但改善了种植疗效还扩大了手术适应证，凭借成骨预期性好、长期效果稳定已经发展成为目前临床上最常用的手术方法[1]。以往评价该技术植骨定量效果以动物实验为主，临床研究较少，本研究在骨面直接测量的基础上，增加CT二维测量和三维容积测量，并对3种测量方法所测出的植骨留存率进行比较，综合分析在骨量不足的牙种植术中运用膜引导骨再生术的临床效果。
1 材料和方法
1.1 临床资料：选取我院口腔科就诊的牙缺失且要求行牙种植术的患者20例（男12例，女8例），年龄18～60岁。种植体数量为22枚，均行牙种植术结合膜引导骨再生技术进行缺失修复。入选标准：受试者年龄18～60岁，无性别限制；缺牙区均存在不同程度的缺失，需行GBR技术进行骨缺损修复，无手术禁忌证。
1.2 设备和材料：Ankylos种植体（费亚丹，德国）；羟基磷灰石生物陶瓷（天博齿固，北京）；口腔修复膜（海奥，烟台）；10分度游标卡尺（USTOMED，德国）；32排螺旋CT（西门子，德国）。
1.3 方法
1.3.1 一期手术： 局麻状态下在牙槽嵴顶和唇颊侧做梯形切口切开粘膜，切口大小应超出缺损区边缘2～3mm，翻瓣植入Ankylos种植体。根据实际骨质缺损量，于缺损区植入天博齿固羟基磷灰石生物陶瓷，上面覆盖经修整好的可吸收膜，修整牙龈组织瓣，严密减张缝合，术后2周拆线。
1.3.2 二期手术：一期手术术后6个月进行二期手术。二期手术是再次切开牙龈，放置牙龈成型基台，1周后拆线。
1.3.3 数据测量：骨面直接测量：使用十分度游标卡尺，在一、二期手术中测量以下数据：①植骨前牙槽骨厚度A1；② 植骨后牙槽骨厚度A2，植骨厚度B=A2-A1；③二期手术时测量种植体牙槽骨厚度A3，成骨厚度C=A3-A1。CT测量：采用螺旋CT在植骨手术前、手术后即刻、手术后6个月进行薄层扫描，扫描后将数据传输至工作站行三维重建，并分别对植骨、成骨厚度和体积进行测量。为减少误差，所有数据均为同一工作人员在相同条件下操作。
1.4 观察指标：①GBR效果评定的标准：种植体无松动，原骨质缺损区有新生成骨并与种植体形成紧密的骨性结合为成功[2]；②通过骨面直接测量与CT测量分别计算：二维成骨率（%）=成骨厚度/植骨厚度×100%，三维成骨率（%）=成骨体积/植骨体积×100%。
1.5 统计学方法：应用SPSS 13.0及MedCalc 9.5软件进行统计分析。定量数据采用x±s表示；对骨面直接测量、CT二维测量的结果进行Pearson相关性分析；采用Bland-Altman方法分析骨面直接测量法和CT二维测量法的一致性。治疗前后3种方法测量的成骨率比较采用单因素方差分析，多重比较采用SNK检验。采用双侧检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床观察结果：全部病例种植后均随访6个月。22枚种植体均无松动或脱落，稳定性良好。无持续性疼痛，感觉异常、牙龈红肿等症状，无1例出现创口开裂、膜暴露、感染等，切口均为甲级愈合。二期手术时观察，成骨率均达到有效标准100%。提示术前设计较为合理，种植效果到达预期值。
2.2 直接测量法和CT二维测量法测量结果的差异性及相关性分析：本研究中，直接测量法测得的平均骨厚度为（2.19±0.32）mm，CT二维测量法测得的平均骨厚度为2.25±0.33 mm，两种测量方法呈显著正相关 （r=0.992，P<0.01），如图1。
2.3 直接测量法和CT二维测量法的一致性评价：直接测量法和CT二维测量法的骨厚度测量值的一致性界限为 （0.026mm，-0.138mm），有2.3% （1/44）的测量值在一致性界限范围以外。两种方法测得的骨厚度平均值为2.22mm，在一致性界限范围内，两种方法测量结果差值的绝对值最大为0.13mm（图中实心方块代表的点），如图2。
2.4 直接测量的成骨率为 88.97%±1.48%；CT二维测量的成骨率为88.27%±2.07%；CT三维容积测量的成骨率为86.51%±2.26%。3组成骨率总体比较，差异有统计学意义 （F=9.178，P<0.001）；两两比较，CT三维容积测量法的成骨率显著低于直接测量法和CT二维测量法 （P<0.05），直接测量法和CT二维测量法的成骨率间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
膜引导骨再生术（GBR）是利用膜材料建立出的物理屏障将整个组织隔离，以诱导某种组织以最大限度发挥其再生功能，GBR技术成功的关键在于建立一个相对封闭的环境以提供稳定的成骨空间，屏障膜在诱导骨再生的过程中发挥了不可替代的作用[3]。在此次研究中，创口无开裂、膜暴露、感染，口腔修复膜能够有效地阻止纤维结缔组织等软组织长入，同时，羟基磷灰石生物陶瓷也参与了形成稳定的膜下空间。22枚种植体均无松动、脱落，稳固性良好，成骨率均达到有效标准100%。证明海奥口腔修复膜的屏障功能在早期愈合和骨增量中起到了重要作用，是膜引导骨再生术的成功的重要决定因素，与以往的研究结果一致[4]。
在牙槽骨里植入人工种植体需要明确牙槽骨的骨量和骨质。研究表明，种植体植入部位的骨密度与初始稳定性有显著相关性[5]。普通平面X线片只能显示牙槽骨的高度且密度分辨率低，其厚度及形态则只能靠医生的临床经验来估计判断。如果患者牙龈比较厚实、坚韧，往往出现误判，且在手术中才能发现。借助口腔三维CT及多种后重组技术，医生在手术前根据立体图像准确观测牙槽骨的外形，选择合理的种植体植入位置、数量和型号，并在植入位置的断面图像上精确测量牙槽骨的高度和厚度、骨质疏松度，能预先确定最佳植入位置和角度，制定完善的手术方案，为口腔种植术提供了重要的指导和借鉴，有效地避并发症的发生[6-7]。
在临床医学、放射医学等学科研究中，经常会遇到对两种或者两种以上检测、测量方法结果一致性进行评价的问题。Bland-Altman方法在评价一致性的时候既考虑了随机误差同时也考虑了系统误差对一致性的影响，是近年来兴起的进行定量资料一致性评价的新方法[8]。本研究中，根据Bland-Altman图，仅有1个点（2.3%）分布在一致性界限范围之外。直接测量法和CT二维测量法的测量结果最大差值为0.13mm，从临床上考虑，这种差异是可接受的；两种方法有较强的相关关系 （r=0.992），因此这两种方法具有较好的一致性。
在进行植骨生长效果评价时，笔者将骨面直接测量值与CT测量值进行对比，比较两种方法反映植骨生长效果的准确性。骨面直接测量只能在手术翻开粘膜后进行，且只能得到二维数据，植骨体积的留存率无法准确计算；CT是无创检查，三维重建不仅能进行各个二维断层的测量，还能进行容积测量，对骨再生的过程得以进行动态观测。CT容积测量比二维骨面直接测量，更能客观反映植骨的留存率，二者的差异具有显著的统计学意义。术后CT还可以通过分析种植体的空间位置、植骨区情况等，更客观地检验种植术前设计的合理性，评估种植术后的效果及预后[6-7]。
综上所述，牙种植结合膜引导骨再生术的成骨生长效果良好，与CT三维重建的结合不但能更客观准确地对种植效果进行评价，还能为术前设计提供参考，以不断改进膜引导骨再生术，进一步提高成骨预期。该技术值得在牙种植领域推广应用。
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[收稿日期]2012-08-20 [修回日期]2012-09-25
编辑/何志斌
