上消化道急性大出血是上科急腹症中的常见症病。近年来由于纤维内窥镜等检查手段的应用在诊断及治疗方面均有所进展,特别是明确了出血部位,从而提高了手术的成功率。我院2005～2008年内共收治上消化道急性大出血患者96例,现将临床资料分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组96例,男性59例,女性37例;20～30岁10例,31～40岁23例,41～50岁31例,51岁以上32例;就诊时间:自发病到就诊时间在24h内72例,3～5d24例;十二指肠溃疡47例,门静脉高压症21例,胃肿瘤19例,原因不明9例。
1.2临床表现多数患者同时有呕吐和柏油样便,仅少数只有柏油样便。大部分患者经内科保守治疗无效,反复出血,出现失血性休克而急症手术。
2方法与结果
急症手术者64例,保守观察治疗32例,其中中转手术19例。(1)急症手术组:64例均有1～2次出血性休克病史。对此类患者采用手术方式为:溃疡病出血采用I期胃大部切除术;切除困难如十二指肠球部溃疡,则先行出血处缝扎止血,再行遮断式胃大部切除术;情况极差者行单纯切开缝扎止血术(83例中仅3例);门脉高压症患者一般情况均较差,大部分采用各种断流术加局部缝扎及脾切除术;本组无1例行急症分流术。(2)保守观察组:32例休克症状体征不明显,发病时间较长,经保守缓解后再度出现大出血行中转手术19例。本组83例手术中有2例死亡,1例为晚期胃肿瘤术后继续出血,另1例为溃疡病合并门脉高压症出血性胃炎。本组有2例术中未发现明显出血部位,术后继续出血经保守治疗缓解。另1例十二指肠球后壁溃疡出血点经缝扎止血术和局部旷置术,术后仍有出血,经保守治疗得控制。
3讨论
上消化道出血的原因是多方面的,其中溃疡病、门脉高压症、胃肿瘤最多见。对此类患者严格掌握手术适应症是非常重要的。(1)出血量大而急,短时间内即有明显症状体征甚至休克的;(2)反复出现休克征兆和休克的;(3)既往有大出血病史的;(4)内窥镜检查有明确活动出血点或胃腔内大量积血块的。均为手术适应症。
关于手术方式的选择:术中应用各种手段查明出血原因及部位,这是决定治疗效果的关键,但有时间很困难,术者应全面检查首先从十二指肠球部触摸有无硬节,特别是胃底贲门、胃后壁、肝脾有否病变及观察胃壁网膜血管情况,切开胃结肠韧带,检查胃后壁,胆囊是否肿大,十二指肠第2、3段是否有病变。如怀疑胆道出血可行胆囊、胆管穿剌,必要时切开胃腔触摸或用盐水灌洗或从胃切口放入内窥镜检查,明确出血部位。对溃疡病尽量行I期胃大部切除术,对十二指肠球溃疡不能切除者可行可靠的缝扎术后再行遮断性胃大部切除术。门脉高压症胃底食道下段静脉破裂大出血目前手术方式很多但均不满意,无论何种手术,术后均有继续出血的可能。我们常用手术以各种断流术为主加局部缝扎及脾切除术等。对胃癌晚期大出血争取行根治术或姑息性切除,如周围已有浸润转移不能手术切除的可行肿瘤周围缝扎术但效果不满意。
还有两点应提及:近来我们发现术后继续出血患者已按溃疡病行胃大部切除术,术后出血再次手术发现患者同时有门脉高压、胃底糜烂性出血,因门脉高压症患者有相当一部分合并溃疡病,临床上不可忽视这一点。对术后继续出血或保守缓解后再度出血者要果断掌握手术时机才能提高成活率。
