【摘要】 目的分析原发性十二指肠恶性肿瘤临床表现、病理类型，探讨如何进行辅助检查的选择与减少病例的误诊。 方法回顾性分析1997年3月至2008年3月收治的76例确诊为原发性十二指肠恶性肿瘤患者的临床资料。 结果临床表现无特异性，可有腹痛、腹胀、黄疸、呕吐以及消化道出血等表现。从起病到入院确诊平均病程6．5个月。肿瘤好发于十二指肠降部，共64例，另外球部6例，水平部6例，升部0例，病理类型以腺癌为主，占90．8%。辅助检查以胃镜加十二指肠镜检出率最高91．2%，造影检查为87．1%,CT 83．3%，B超70．4%，CA-199 73．6%。 结论提高原发性十二指肠恶性肿瘤预后的关键是早期诊断，对上述临床表现不能用常见疾病解释者应提高警惕，结合RECP、Gl、胃镜、CT、B超等多项辅助检查，可望达到早期诊断的目的。
【关键词】十二指肠恶性肿瘤；诊断；临床治疗
Analysis of 76 cases of primary m alignant of tumor of the duodenum
FENG Xiao-nan，LIU An-min.Department of Gastroenterology,Central Hospital of Zaozhuang Coal Mining Group Co.,LTD.,Shandong277011,China
【Abstract】 ObjectiveTo analyze the clinical manifestation and pathological type of primary m alignant tumor of duodenum,and investigate how to select the auxiliary examination and decrease misdiagnose of cases. MethodsClinical data of 76 cases of the primary m alignant tumor of duodenum in our department from March 1997 to March 2008 were retrospectively analyzed.All the cases were followed up for 1-84 months (average 38．2 months). ResultsClinical manifestation was non-specificity,they can be abdominal pain,abdominal distention,jaundice,bowl obstruction or bleeding.The average internal from onset to be diagnosed was 6．5 months.The tumor was predilection in the descending part of the duodenum,65 cases,while 6 in bulbar zone,6 in the horizontal part and none in the ascending part.The main pathological type is adenocarcinoma,90．8%.Correct diagnose rates of image examination were gastroscope 91．2%,image examination 87．1%,CT 83．3%,ultrasound 70．4%and CA-199 73．6%.We should bind these auxiliary examinations exactly to raise the diagnostic rate. ConclusionEarly diagnose is the key point to increase the survival rate of the primary m alignant tumor of duodenum,so we should vigilant some clinical manifestation that could not be explained by the normal disease and use multiple auxiliary examinations to achieve this purpose.
【Key words】M alignant tumor of duodenum;Diagnose;Clinical therapy
原发性十二指肠恶性肿瘤是小肠肿瘤中最为常见的一种，由于其起病隐匿，临床表现又缺乏特异性，早期诊断困难，待有典型症状时，往往已错过了最佳治疗时机[1]。因此提高对本病的认识及诊治水平在临床上有着重要的意义。本文回顾性分析了我院1997年3月至2008年3月确诊的原发性十二指肠恶性肿瘤76例，现将诊治情况报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组患者76例，男44例，女32例，男女比例1．4∶ 1；年龄31~81岁，平均59岁，其中>50岁者55例（74．3%）；起病到入院时间9 d~16个月，平均6．5个月。
1．2 临床表现(首发症状) 主要症状依次是腹痛或腹部不适64．5%(49/76)，腹胀21．1%(16/76)，黄疸11．8%(9/76)，呕吐13．2%（10/76），肠梗阻6．58%(5/76)，发热11．8%(9/76)，黑便6．58%(5/76)，贫血3．95%(3/76)，包块5．26%(4/76)，有2种以上症状者24例，所有患者均有不同程度的纳差。其中合并高血压7例，冠心病3例，糖尿病5例，肺部疾病5例。5例患者以发热伴黄疸或仅以发热、上腹部不适就诊，4例因腹痛伴淀粉酶升高以胰腺炎收治。临床表现与肿瘤所在位置有较明显的关系：乳头部或近乳头的肿瘤多引起胆、胰管梗阻造成胆道感染或胰腺炎症；距乳头远的肿瘤则多发生十二指肠梗阻的症状或消化道出血（表1）。
1．3 辅助检查 本组76例患者其中行逆行胰胆管造影检查（endoscopic retrograde cholangio-pancretography，ERCP）36例，发现阳性病变34例(94．4%)；行十二指肠低张造影检查26例，阳性22例(84．6%)，其中表现为充盈缺损13 例，６例可见十二指肠典型梗阻征像，即“双泡征”； 龛影4例,十二指肠降段和水平段交界处狭窄2例；纤维十二指肠镜检查34例，阳性27例(79．4%)，其中2例因梗阻而内镜不能进入；CT检查42例，阳性35例(83．3%)，2例提示肝转移,1例肿瘤与下腔静脉或门静脉关系密切；B超检查71例，阳性50例(70．4%)，其中17例见乳头区占位病变，12例见十二指肠降段肿块及管腔狭窄；MRI检查7例，阳性6例；53例患者检查血肿瘤标志物CA-199，39例升高有意义(73．6%)；另外对34例患者内镜下取病变部位组织活检，21例查出阳性病变(61．8%)，有10例是在第二次内镜活检时检出阳性的（表2）。
1．4 发病部位及病理类型 病变部位依次为球部13例(17．1%)，降部(不包括乳头部)27例(35．5%)，乳头部55例(72．4%)，水平部7例(9．21%)，升部0例。病理类型以腺癌最多见，占90．8%(69/76)，其中乳头状腺癌36例,管状腺癌23例,粘液腺癌10例，另有2例为恶性间质瘤，1例未分化癌，1例印戒细胞癌。
1．5 治疗方法 本组乳头区肿块行局部切除术3例，胰十二脂肠切除治疗48例，姑息治疗16例，术前已有远处转移8例，肝脏转移为主，4例化疗，2例ERCP下放置内支架，4例放弃治疗，42例术后予以新辅助化疗。
1．6 疾病误诊 4例腹痛伴血清淀粉酶升高患者诊断为胆源性胰腺炎，4例发热、腹痛伴或不伴黄疽患者诊断为胆石症，2例主要表现为黑便的球部恶性肿瘤患者，一开始均当球部溃疡治疗，另有一例患者反复黑便达8月余，3次胃镜检均未有阳性发现，诊断为糜烂性胃炎伴出血，最后小肠插管造影示十二指肠降部及移行部交界处肿块、巨大肿瘤伴溃疡形成，再次行胃镜仔细检查降部才发现病灶。再次行胃镜仔细检查降部见到阳性病灶，病理诊断为恶性间质瘤。
2 结果
本组术后死于心肌梗死1 例,并发胰瘘2例，并发十二指肠残端破裂1 例，经局部冲洗引流及保守治疗治愈。肺部感染1例，切口感染1例，1例伴肝肾功能衰竭死亡，其余均痊愈出院。获随访41例,38例胰十二指肠切除者术后1、3、5年存活率分别为73．7%(28/38) 、23．7%(9/38) 、2．63%(1/38),最长者存活已7年，余患者生存9个月~6年,平均42个月。肠梗阻2例,再次手术后痊愈。胆漏2例,经保守治疗后治愈，腹腔脓肿和膈下积液各1 例,腹腔脓肿行手术引流治愈,膈下积液经保守治疗痊愈。
3 讨论
3．1 临床表现 原发性十二指肠恶性肿瘤发病率低，患者症状无特异性，早期仅表现为上腹隐痛、饱胀、纳差等不适，随病情的发展可出现黄疸、呕吐、消化道出血、发热等症状。本组患者出现黄疸及发热较多,消化道出血及腹部肿块较少。术前误诊11例,分别为胆囊炎、胆石症、胆源性胰腺炎、消化性溃疡、糜烂性胃炎和胰头癌等。十二指肠恶性肿瘤的症状虽无明显的特异性,却有如下特点:①各部位肿瘤几乎都会引起上腹不适或疼痛，本组患者出现腹痛占64．5%，腹胀占21．1%； ②乳头部肿瘤很易造成胆、胰管的梗阻，出现梗阻症状同时伴有发热及腹痛,易被误诊为胆石症； ③胰管扩张或反复发作胰腺炎也是乳头部肿瘤的表现；④乳头以外的肿瘤多产生肠道的出血或梗阻症状。十二指肠恶性肿瘤发病年龄多>50岁，本组>50岁者占74．3%，我们的经验是，对于50岁以上的老年患者，若存在以下几方面因素应高度怀疑十二指肠恶性肿瘤的可能：①有消化道非特异性症状但不能用常见消化道疾病解释；②出现黄疸并伴有胆管扩张；③影像学检查未见胰头肿大；④胆道和十二指肠双重梗阻；⑤反复发作的“十二指肠溃疡”；⑥内科治疗效果不佳；⑦“胃病”伴有明显的呕吐症状；⑧大便隐血持续阳性等。
十二指肠恶性肿瘤在十二指肠各段的发病率不同，文献报道十二指肠降段是十二指肠恶性肿瘤的好发部位[2]，本资料亦显示恶性肿瘤以降部为主,占51．3%(39 /76)。十二指肠恶性肿瘤病理类型以腺癌为主,本组腺癌占90．8%。
3．2 辅助检查的选择 内镜检查为诊断十二指肠恶性肿瘤的最佳方法。本组行内镜检查(包括胃镜及十二指肠镜)34例,发现阳性病变31例(91．2%) 。由于十二指肠肿瘤好发于降部,因此建议胃镜检查要常规达到乳头部，并且对高度怀疑者应多次内镜活检，以提高阳性率。
对内镜不能达到或进入的十二指肠降部以下的病变，辅以胃肠造影、小肠插管造影或小肠镜,可提高检出率。本组造影检查阳性率较高,达87．1%,仅次于内镜。
B超及CT对十二指肠肿瘤直接发现率不高,但对十二指肠肿瘤引起胆管、胰管扩张等间接征象及肝、胰周围有无转移,可有一定的提示。本组CT检查阳性率为83．3%，B超阳性率为70．4%。
目前尚未发现特异性的肿瘤标志物[3]，本组有53例患者检查血CA199，39例增高 (占73．6%)，但该项指标增高者术中均发现胰腺受侵犯，因此其特异性仍有待研究。临床上对血CA199增高者易诊断为胰腺癌或胰腺炎，故对于此项指标阳性者还需考虑十二指肠恶性肿瘤侵犯壶腹部周围的可能。
3．3 早期诊断的措施 提高对十二指肠肿瘤的警惕性,如上腹不适伴有上消化道出血,在除外溃疡病、胃肿瘤和门脉高压症后应注意十二指肠疾病；无明确溃疡病史而出现幽门梗阻症状时应想到十二指肠肿瘤梗阻；伴有胆、胰管扩张或梗阻性黄疸者,在除外胆管、胰头病变后应考虑十二指肠乳头部肿瘤。
选择适当的检查方法胃镜应常规到达十二指肠乳头区，高度怀疑十二指肠病变时尽早使用十二指肠镜。注意提高活检准确率：取材在癌性溃疡的边缘、隆起病变的顶部、黏膜糜烂及色泽改变处，增大取材组织的深度和大小等[4]。有幽门梗阻症状时胃肠造影可取得较好的效果，小肠插管造影可避开胃的干扰，控制钡剂的注入，清晰显示各部黏膜的病变，提高诊断率。上腹不适伴发热者宜先行B超检查除外胆道、胰腺病变。此外，将多种检查方法结合起来可提高本病的诊断率。
对镜下高度怀疑为恶性而活检阴性者，应果断手术探查。对反复发作的胰腺炎不能忽视对十二指肠乳头的检查。
警惕球部肿瘤。一般认为十二指肠球部溃疡为良性病变，无恶变倾向[5]，所以许多内镜医生虽发现球部溃疡但不予活检，以至漏诊溃疡型癌，应引起临床医师的高度重视。
3．4减少误诊的措施 对老年患者的不明原因的上腹隐痛或不适，上消化道出血,梗阻,黄疸,消瘦及腹泻,在排除导致上述症状的疾病时,均应考虑有十二指肠恶性肿瘤之可能,果断选择上消化道造影或胃十二指肠镜检查,对可疑病历,应跟踪随访,以防漏诊,降低误诊率,从而提高诊断率,以便早期诊断及合理治疗。
参考文献
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