doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.084
资料与方法
近8年来收治肠梗阻患者151例,男108例,女43例,男女为2.2:1;年龄19个月～82岁。151例中小肠梗阻127例,大肠梗阻24例(不包括直肠疾病)。病例中小肠梗阻以肠粘连占第1位,占38%;大肠梗阻以肿瘤为主,占14%。诊断以临床症状及体征为主,具有腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等四大特征。
结 果
9例麻痹性及19例粘连性不全性肠梗阻以非手术治疗获得缓解而未行手术,余92例均采用手术。术中发现因肠坏死而肠切除肠吻合者13/74例(17%)。其余按病因分别作处理,术后无1例并发肠瘘,死亡5例,死亡率4%。并发切口感染8例。
讨 论
肠梗阻为外科常见急腹症,可因多种因素引起,起病初期梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。当然,如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展,以致治愈。
本组151例临床资料证实引起肠梗阻的病因以肠粘连为首位,占38%。引起肠梗阻的直接原因为粘连,而大部分病例以往均有腹部手术病史,可见手术是引起肠粘连的主要因素。而在一些大型复杂手术后发生肠粘连的比例高达90%。同时在急性小肠梗阻病例中粘连所致占50%以上。
诊断肠梗阻的主要依据为典型的临床症状和体征。从本组资料可以看出,从年龄上分析,0～9岁以肠套叠和蛔虫引起为多,占10%;10～49岁则以粘连性为主,占31%;50岁以上以肿瘤居多,占13%。因此,年龄可以作为诊断的相对参考因素。对临床症状和体征不能完全确诊的病例,腹腔穿刺具有较大的参考价值,若穿出血性混浊液体,不仅提示为肠扭转、肠坏死的可能,而且可作为急诊手术的可靠依据。此外X线透视及摄片对诊断也有重要价值,本组X线检查阳性符合率为64%。
麻痹性梗阻无疑以非手术治疗为主。我们的经验是对粘连性肠梗阻的患者,在未发生狡窄和肠坏死时应尽力采取非手术治疗。非手术无效及反复发作粘连性梗阻者,宜在症状缓解时再次手术,此时肠壁水肿较轻,分离粘连亦容易。并强调切除粘连较重的部分肠管,宁可多切除一些粘连较重,表面不光滑,容易再度粘连梗阻的肠管,使肠管的总长度缩短,短距离的肠管比长距离的肠管产生粘连性梗阻的机会相对要少,但是必须留下足够的小肠以不影响营养吸收。经过上述手术的病例经随访,3～5年内尚无1例再发生因梗阻再手术者,对肠排列手术必须掌握其要点,同时在排列后的肠腔内要置MA管,以切除一些病变的肠管后再排列为佳。少数病例可以通过中药,配合糜蛋白酶、激素等治疗疗效更好。肿瘤引起的肠梗阻以结肠为多。对左半较低位结肠梗阻有5例由于肿瘤转移,仅作结肠造瘘,3例作一期切除吻合。对作一期吻合的病例,我们遵循“上要空、口要正、下要通”原则,因此无1例发生肠瘘。分析5例死亡病例,其中4例小肠扭转引起肠坏死,并发中毒性休克,主要是发病至手术时间较长,均超过48小时,其中1例长达5天。狡窄的肠腔是一个理想的厌氧环境,细菌伺机繁殖,数小时即可达到高峰。
实验证明,肠狡窄后12～24小时腹腔液内即有细菌生长。此时光镜下检查肠管虽无裂口,但电镜下则可见肠壁缺损,足以使细菌及其毒性产物通过。细菌进入腹腔后,即可吸收入血并扩散致全身。我们认为,应尽可能采取在肠坏死前解除梗阻,如怀疑只有肠坏死则必须立即手术。只要病情允许,就应从速,果断而不失手术时机。肠结核以肠系膜结核肿大淋巴炎引起肠梗阻,手术前确诊不多,均在手术时并由病理检查证实,但一旦出现梗阻,手术是必要的。尽管手术不能治愈病变,但至少可以切除病变较严重及产生症状的病灶。同时在手术中可以将抗结核药物直接放入腹腔内,以增加腹腔内药物浓度,对患者是有利的。术后按常规抗痨治疗收到良好效果。
